Cover Page. Author: Wiltink, Lisette Title: Long-term effects and quality of life after treatment for rectal cancer Issue Date:

Transcriptie

1 Cover Page The handle holds various files of this Leiden University dissertation Author: Wiltink, Lisette Title: Long-term effects and quality of life after treatment for rectal cancer Issue Date:

2

3 Hoofdstuk 1 In dit hoofdstuk wordt algemene achtergrond informatie over rectumcarcinoom en de behandeling daarvan besproken. Bij alle behandel opties van rectumcarcinoom zijn bijwerkingen gemeld. Er bestaan verschillende classificatie systemen om deze bijwerkingen te rapporteren. Vooral in de laatste decennia is het belang van patiënt gerapporteerde symptomen erkend en zijn hiervoor vragenlijsten ontwikkeld. Er zijn verschillende bijwerkingen op lange termijn na behandeling van rectumcarcinoom bekend. Na chirurgie zijn seksuele klachten en dysfunctie van de urinewegen omschreven. Deze worden vooral veroorzaakt door zenuwschade opgelopen tijdens de operatie. Daarnaast kan ook het low anterior resection syndrome na een operatie ontstaan. Een andere belangrijke risicofactor voor het ontwikkelen van dit syndroom is bestraling van het rectum. Bestraling kan tevens leiden tot seksuele klachten. Een ander aandachtspunt na bestraling is de kans op het ontwikkelen van een secundaire maligniteit. De huidige literatuur is niet eenduidig over de relatie tussen secundaire maligniteiten en bestraling. Het was de doelstelling van dit proefschrift om zeer lange termijn effecten na bestraling als behandeling van het rectumcarcinoom in kaart te brengen; specifieke doelen waren: 1. Evalueren van bijwerkingen op zeer lange termijn en gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven na preoperatieve kortdurende bestraling van het rectumcarcinoom. 2. Vergelijken van de lange termijn gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven van patiënten met rectumcarcinoom, behandeld met kortdurende bestraling, met de Nederlandse populatie en met patiënten behandeld met chemoradiatie. 3. Bepalen van het lange termijn risico op het ontwikkelen van een secundaire maligniteit na behandeling van een primair rectum- (of endometrium) carcinoom in patiënten behandeld met en zonder bestraling in het bekkengebied. Hoofdstuk 2 Lange termijn effecten na behandeling van rectumcarcinoom zijn bestudeerd aan de hand van de data van de Totaal Mesorectale Excisie (TME) studie. Alle levende Nederlandse patiënten hebben een vragenlijst ontvangen over de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven na een mediane follow-up tijd van 14 jaar; 478 (82%) patiënten hebben deze vragenlijst beantwoord. De vragenlijst bestond uit de European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) QLQ-C30, QLQ-CR29, Low anterior resection syndrome score en aanvullende vragen, welke eerder waren gebruikt in de TME studie. Bestraalde patiënten zonder stoma rapporteerden 14 jaar na behandeling een hogere ontlastingsfrequentie, meer fecale incontinentie en meer gebruik van incontinentiemateriaal dan niet-bestraalde patiënten. Daarnaast werden meer erectiestoornissen gerapporteerd na bestraling. In vergelijking met de Nederlandse populatie, gecorrigeerd voor leeftijd en geslacht, meldden zowel de bestraalde patiënten als de patiënten behandeld middels chirurgie alleen een verminderd seksueel functioneren bij zowel mannen als vrouwen. Verder rapporteerden patiënten in de studie een kleine afname in algemeen functioneren vergeleken met de Nederlandse populatie, terwijl dit verschil niet werd gevonden in de vergelijking van bestraalde en niet-bestraalde patiënten. Hoofdstuk 3 Om meer inzicht te krijgen in de ontwikkeling van symptomen na behandeling van het rectumcarcinoom, is een longitudinale analyse uitgevoerd. De data verzameling voor deze analyse startte vlak voor de behandeling en duurde tot 14 jaar na de behandeling. De symptomen werden in de volgende categorieën geplaatst, symptomen gerelateerd aan: de diagnose van het rectumcarcinoom, chirurgie, radiotherapie of veroudering. Vergeleken met het tijdstip voorafgaand aan de behandeling, rapporteerde patiënten een verbetering van symptomen, zoals bijvoorbeeld moeilijkheden met slapen, gespannenheid en moeite met concentreren. Vanaf 3 maanden na de eerste meting, werd minder fecale incontinentie gerapporteerd. Bestraalde patiënten bleven echter wel voortdurend meer fecale incontinentie rapporteren in vergelijking met patiënten die alleen middels chirurgie waren behandeld. Incontinentie voor urine werd bij alle patiënten erger na verloop van tijd. De sterkste verslechtering werd gemeld in het eerste jaar na behandeling. Hierbij werd geen verschil gevonden tussen bestraalde en niet-bestraalde patiënten. Hoofdstuk 4 In de TME studie zijn twee behandelingen van rectumcarcinoom geëvalueerd: de preoperatieve kortdurende bestraling gevolgd door TME chirurgie en TME chirurgie afzonderlijk. Een andere regelmatig gebruikte behandelingsstrategie is preoperatieve chemoradiatie. Ook deze strategie leidt tot een afname van

4 de lokaal recidieven, maar heeft geen effect op de algehele overleving. Deze behandeling wordt in Nederland aangeraden voor patiënten met een lokaal uitgebreide ziekte (verdenking betrokkenheid van de mesorectale fascie of N2) bij wie het doel is om downsizing en downstaging te bereiken. De lange termijn gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven na deze behandeling is onderzocht en vergeleken met patiënten behandeld met kortdurende bestraling in de TME studie. Deze analyse toonde een vergelijkbare impact van beide behandelschema s op de kwaliteit van leven tot vijf jaar na behandeling. Hoofdstuk 5 Zoals eerder beschreven, was ook de Low anterior resection syndrome score een onderdeel van de lange termijn gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven vragenlijst. Met dit onderdeel zijn risicofactoren voor darmklachten na behandeling bepaald. Met behulp van deze relatief nieuwe en compacte vragenlijst werd aangetoond dat 56% van de bestraalde patiënten en 35% van de patiënten alleen behandeld met chirurgie last hadden van een ernstig low anterior resection syndrome. Risicofactoren om een ernstige variant van dit syndroom te ontwikkelen zijn radiotherapie en een leeftijd jonger dan 75 jaar tijdens followup, passend bij een leeftijd van ongeveer 60 jaar tijdens de behandeling. Hoofdstuk 6 Een risico na behandeling van rectumcarcinoom is de ontwikkeling van een secundaire maligniteit. Om het risico op een secundaire maligniteit te bepalen na bestraling in het bekkengebied zijn data van de TME studie gecombineerd met data van de gerandomizeerde Post Operative Radiation Therapy in Endometrial Carcinoma (PORTEC) 1 and PORTEC-2 studies. In dit cohort met meer dan 2500 patiënten werd geen hoger risico gevonden op het ontwikkelen van een secundaire maligniteit na bestraling in het bekkengebied. Echter, bij patiënten na behandelding van rectum- of endometriumcarcinoom werd wel een 2.98 keer groter risico gevonden om een secundaire maligniteit te ontwikkelen vergeleken met de Nederlandse populatie. Dit risico was overigens 5.5 keer groter voor patiënten jonger dan 60 jaar tijdens de diagnose. Ook hier werd geen groter risico gevonden na bestraling in het bekkengebied. Hoofdstuk 7 In dit hoofdstuk wordt het gebruik, de presentatie en de interpretatie van gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven vragenlijsten in studies besproken. Alle studies naar de bijwerkingen op zeer lange termijn na behandeling van rectumcarcinoom tonen vergelijkbare resultaten als studies met een kortere follow-up tijd. Dit impliceert dat na vijf jaar, of zelfs na twee jaar, behalve veroudering, geen grote of middelgrote veranderingen in de kwaliteit van leven meer worden verwacht. Daarom wordt de aanbeveling gedaan om het analyseren van de kwaliteit van leven in nieuwe studies naar rectumcarcinoom te beperken tot maximaal twee jaar na behandeling. Verder wordt aangeraden om als basis van een kwaliteit van leven vragenlijst een algemene vragenlijst over kanker te gebruiken, welke de algemene gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven meet, met daarbij meer specifieke vragenlijsten over rectumcarcinoom. Aangezien de kwaliteit van leven vragenlijsten zowel de communicatie tussen arts en patiënt als de continuïteit van informatie en de inter-persoonlijke relatie bevorderen (waardoor ook persoonlijke aspecten eerder worden besproken), wordt aangeraden om kwaliteit van leven vragenlijsten te gebruiken in de dagelijkse kliniek. Daarnaast kunnen de bevindingen over kwaliteit van leven beschreven in dit proefschrift worden gebruikt om gedeelde besluitvorming te faciliteren. De afgelopen jaren zijn de behandelingen van rectumcarcinoom verder ontwikkeld. Dit heeft geleid tot minder bijwerkingen en een betere kwaliteit van leven. Een van de nieuwe behandelingen is het sparen van het rectum. Een groot deel van het rectum blijft dan in het lichaam van de patiënt, waardoor de patiënt geen stoma nodig heeft. Deze behandeling kan ook het optreden van de ernstige variant van het low anterior resection syndrome verminderen. Er wordt nu onderzoek gedaan naar orgaan sparende technieken, zoals een locale excisie bij T1 tumoren en chemoradiatie gevolgd door een lokale excisie bij grotere tumoren. In hoofdstuk 4 werd een vergelijkbare impact op de lange termijn gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven na kortdurende bestraling en chemoradiatie gevonden. Ook op het gebied van acute toxiciteit, lokale controle en overleving vonden andere studies geen voordeel van de kortdurende bestraling ten opzichte van chemoradiatie. Echter, na kortdurende bestraling gevolgd door een uitgestelde operatie is inmiddels een verbeterde algehele overleving en minder acute toxiciteit gevonden vergeleken met chemoradiatie. Behalve de behandelschema s zijn ook de radiotherapeutische technieken verbeterd. Deze nieuwe technieken verminderen het totaal bestraalde volume, wat leidt tot een vermindering van de toxiciteit. Toch is het niet aannemelijk dat de nieuwe bestralingstechnieken tot een lagere prevalentie van het low anterior resection syndrome zullen leiden, omdat in principe zowel het rectum als de sfincter bestraald zullen worden. Daarnaast zal met sommige van deze nieuwe

5 technieken een groter volume gezond weefsel een lage stralingsdosis ontvangen. Hierdoor wordt het risico op het ontwikkelen van een secundaire maligniteit mogelijk vergroot. In dit proefschrift werd geen groter risico op het ontwikkelen van een secundaire maligniteit gevonden in patiënten, die bestraling in het bekkengebied hebben ondergaan vergeleken met niet-bestraalde patiënten. Toch hebben patiënten in het studie cohort, beschreven in hoofdstuk 6, een drie keer zo groot risico om een secundaire tumor te ontwikkelen dan verwacht in de Nederlandse populatie, gecorrigeerd voor leeftijd en geslacht. Dit geeft aan dat de etiologische factoren van de primaire maligniteit waarschijnlijk ook betrokken zijn bij de ontwikkeling van de secundaire maligniteit. Een voorbeeld van deze factoren zijn leefstijl, omgeving en genetica. Het is om die reden belangrijk dat de leefstijl van de patiënt wordt bekeken en indien mogelijk wordt aangepast. Dit kan leiden tot een afname van zowel het risico op een secundaire maligniteit als het risico op de ontwikkeling van comorbiditeit. Verder gaven patiënten behandeld voor rectumcarcinoom aan dat ze op lange termijn nog steeds darm- en seksuele klachten ervaren. De meeste patiënten, die deze symptomen ontwikkelen worden hier echter niet voor verwezen naar een medisch specialist. Daarom is het belangrijk dat er meer bewustwording wordt gecreëerd omtrent deze behandelingsgerelateerde symptomen, vooral omdat deze symptomen bij de meeste patiënten behandeld kunnen worden. Aangezien het aantal patiënten dat rectumcarcinoom overleeft toeneemt, zou een gespecialiseerde kliniek waarin wordt gefocust op late effecten na behandeling van rectumcarcinoom nuttig zijn. Via een dergelijke kliniek kunnen patiënten direct worden verwezen naar de relevante medische specialist. Tevens kan gecoördineerde zorg voor seksueleen darmgerelateerde klachten worden gegeven en kan worden geholpen met het aanpassen van de leefstijl. 144