d d m m y y Geachte mevrouw,

Transcriptie

1 /6 Geachte mevrouw, U neemt deel aan een wetenschappelijke studie die de vruchtbaarheid onderzoekt na een eileidersparende of eileider verwijderende operatie voor een buitenbaarmoederlijke zwangerschap. Gedurende drie jaar na de operatie willen wij uw zwangerschapswens of zwangerschap(pen) in kaart brengen. Wilt u zo vriendelijk zijn om deze vragenlijsten in te vullen? Uw operatiedatum: Datum van invullen van deze vragenlijst. Hoeveel dagen is uw menstruatie cyclus? (bereken uw cyclus van de e dag van de menstruatie tot de e dag van de volgende menstruatie) gemiddeld: dagen tussen: en dagen

2 /6. Hebt u de afgelopen 6 maanden geprobeerd om zwanger te worden? Nee, ik had geen en heb op dit moment geen actieve zwangerschapswens. Ik gebruik geen anticonceptie Ik gebruik wel anticonceptie: 4 De pil Het spiraal Condoom/pessarium Sterilisatie vrouw Sterilisatie man Ja, alle zes maanden. Ja, maar niet alle zes maanden, de volgende maanden heb ik niet/wel geprobeerd zwanger te worden. niet wel niet wel Januari juli Februari augustus Maart september April oktober Mei november Juni december

3 /6. Bent u in de afgelopen 6 maanden zwanger geworden? Nee, ondanks proberen nog niet gelukt (ga verder naar vraag nr ) Ja, ik ben spontaan zwanger geraakt Eerst dag laatste menstruatie: Datum positieve test in urine: Ja, ik ben zwanger geraakt na een vruchtbaarheidsbehandeling Eerste dag laatste menstruatie Datum positieve test in urine: Soort behandeling: Hormonale stimulatie met pillen (Clomid) Hormonale stimulatie met injecties (Gonadotrofines) Intra uterine inseminatie (IUI) In vitro fertilisatie (IVF/ICSI) Naam ziekenhuis: plaats: Niet van toepassing, geen actieve zwangerschapswens (ga naar vraag nr ) 4. Hoe verloopt de zwangerschap? 4 5 Nog geen inzicht in, nog geen huisarts/verloskundige/gynaecoloog bezocht. (ga naar vraag nr ) Goed, er is sprake van een levende zwangerschap in de baarmoeder. (ga naar vraag nr 5) Er is helaas een miskraam opgetreden. (ga naar vraag nr 6) Ik heb helaas opnieuw een buitenbaarmoederlijke zwangerschap. (ga naar vraag nr 7) Ik heb de zwangerschap laten weghalen (abortus provocatus). (ga naar vraag nr 8) Ik ben bevallen. (ga naar vraag nr 9)

4 4/6 5. Bij een levende zwangerschap in de baarmoeder Uitgerekende datum Datum echoscopisch onderzoek Naam ziekenhuis of echopraktijk: 6. Bij een miskraam Datum miskraam Vacuümcurettage noodzakelijk? ja nee Datum vacuümcurettage: Naam ziekenhuis: 7. Bij opnieuw een buitenbaarmoederlijke zwangerschap Naam ziekenhuis: In welke eileider zat de buitenbaarmoederlijke zwangerschap? links onbekend rechts 4 op een andere plek: Hoe was de buitenbaarmoederlijke zwangerschap behandeld? Operatie: eileidersparend eileider verwijderend Medicamenteus (methotrexaat) Geen behandeling, spontaan opgelost

5 5/6 8. Bij een abortus Naam ziekenhuis/abortuskliniek: Datum overtijdbehandeling/vacuümcurettage: 9. Bij de geboorte van een kind Waar is de baby geboren? Thuis Ziekenhuis: Geboortedatum: Hoelang was u zwanger bij de geboorte? weken + dagen. Ruimte voor opmerkingen

6 6/6 Hartelijk dank voor het invullen van de vragenlijst. Mocht u nog vragen hebben dan kunt u contact opnemen met onderstaand adres. Wij hopen dat u over 6 maanden opnieuw bereid bent een vragenlijst in te vullen. Wilt u ons eerder laten weten dat u zwanger bent geworden, dan kan dat ook op onderstaand adres. Vriendelijke groeten Namens de European Study in Ectopic Pregnancy group Correspondentie naar: esep@amc.uva.nl European Study in Ectopic Pregnancy group, Mw. F. Mol, arts-onderzoeker Mw. Dr. P. J. Hajenius, gynaecoloog Afdeling Verloskunde en gynaecologie H4-5, Academisch Medisch Centrum Meibergdreef 9, Postbus 66, DD Amsterdam.