VRAGENLIJST VROUW. Persoonsgegevens

Transcriptie

1 Centrum Voor Voortplantingsgeneeskunde Academisch Medisch Centrum, Bouwdeel Q 4 e etage Meibergdreef 11, 1100 Amsterdam Zuid Oost Tel tussen 9-11 en 14 en CVV@amc.nl VRAGENLIJST VROUW Persoonsgegevens Achternaam: Tussenvoegsel: Voorletters: Geboortedatum: - - BSN: Verzekerd bij: Polisnummer: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoon (thuis/werk): Mobiel nummer: Naam partner: indien van toepassing Geboortedatum partner: - - Wij verzoeken u vriendelijk de vragenlijst vanaf pagina 4 in te vullen. Website: amc.nl/cvv cvv@amc.nl Telefoon: elke werkdag van 9-11 & uur Post: AMC Centrum voor Voortplantingsgeneeskunde Q3-119 Postbus DD Amsterdam Bezoek: AMC-Q4 Meibergdreef 9 Amsterdam 1

2 2

3 Sticker NAW Centrum Voor Voortplantingsgeneeskunde Datum intake././ Gezien door:.supervisor Samenvatting: Reden komst: Subfertiliteit sinds: Diagnose: Prognose: Bij zwangerschap: 3

4 Verwijzing Door wie werd u doorverwezen? huisarts specialist eigen initiatief Reden doorverwijzing? Vragen over uw kinderwens Sinds wanneer probeert u met uw huidige partner Dag Maand Jaar kinderen te krijgen? - - Bent u ooit eerder zwanger geweest? ja nee (zo niet, ga naar bladzijde 4) Indien u ooit eerder zwanger geweest bent vul dan onderstaande tabel in (verleden naar heden): Jaar Spontaa n zwanger? ja/ Indien niet spontaan, welke behandeling heeft u gehad? KID/ In deze of in een eerdere relatie deze/ Uitkomst zwangerschap (miskraam, abortus buitenbaarmoederlijke zw., te vroeg geboren, gezond meisje/jongen) bevalling ongecompliceerd/ nee IUI/IVF/ eerder gecompliceerd ICSI nl: ja/ KID/ deze/ ongecompliceerd/ nee IUI/ IVF/ eerder gecompliceerd ICSI nl: ja/ KID/ deze/ ongecompliceerd/ nee IUI/ IVF/ eerder gecompliceerd ICS nl: ja/ KID/ deze/ ongecompliceerd/ nee IUI/ IVF/ eerder gecompliceerd ICS nl: 4

5 Vragen over uw menstruatie cyclus Op welke leeftijd was u eerste menstruatie? jr Was uw menstruatiecyclus regelmatig? ja nee nvt Duur van de cyclus (van 1 ste dag menstruatie tot volgende 1 ste dag) dagen Duur menstruatie dagen Is uw menstruatie pijnlijk? ja nee nvt Indien ja, gebruikt u pijnstillers ja nee nvt Indien u ooit zwanger bent geweest Was uw menstruatiecyclus na de laatste zwangerschap regelmatig? ja nee nvt Indien onregelmatig, graag toelichten: Vragen over anticonceptie gebruik Hoe oud was u toen u met anticonceptie begon? jaar nvt Waarom bent u met anticonceptie begonnen? anticonceptie/ cyclus regulatie/ pijnlijke menstruatie/ acne/ overbeharing / anders nl: Welke vorm van anticonceptie was dit? pil / spiraal / prikpil / condooms / anders te weten*: Maand Wanneer bent u met anticonceptie gestopt? - Jaar Waarom bent u toen met anticonceptie gestopt? kinderwens/ klachten/ anders te weten*: Is uw menstruatiepatroon regelmatig sinds het stoppen met de anticonceptie? ja nee Indien onregelmatig, graag toelichten: Indien u zwanger bent geweest: Bent u na de laatste zwangerschap met anticonceptie begonnen? ja nee 5

6 Welke vorm van anticonceptie was dit?: pil / spiraaltje/ prikpil/ condooms/anders te weten*: Vragen over uw seksuele gezondheid Hoe vaak per week heeft u gemeenschap? keer Heeft u pijn bij het vrijen? ja nee nvt Heeft u een negatieve seksuele ervaring(en) meegemaakt? ja nee Indien ja, evt. toelichting: Wenst u begeleiding /hulp voor deze negatieve ervaring? ja nee nvt Vragen over hormoonstoornissen Heeft u klachten van: ja nee Opvliegers Overbeharing (op benen, armen, gezicht, buik, rond de tepels) Haaruitval Acné Tepeluitvloed Gewichtsschommelingen (± 10 kg) Vragen over eerder vruchtbaarheidsonderzoek In welk ziekenhuis/kliniek bent u onder behandeling geweest? Was dit met uw huidige partner? ja nee nvt Welke onderzoeken zijn er verricht (zo ja vul in goed of afwijkend)? basale temperatuurcurve goed afwijkend samenlevingstest goed afwijkend sperma onderzoek goed afwijkend baarmoedercontrastfoto` goed afwijkend kijkoperatie goed afwijkend 6

7 Zo ja, wat was het probleem van de vruchtbaarheidsstoornis? probleem bij mij probleem bij mijn partner combinatie van mij en mijn partner onbekend Welke behandeling heeft er plaatsgevonden? geen hormoonbehandeling IUI (intra-uteriene inseminatie) IVF/ ICSI KID (kunstmatige inseminatie donor) Heeft de behandeling tot een zwangerschap geleid? ja nee nvt Vragen over uw algemene gezondheid Wat is uw lengte? Wat is uw gewicht? cm kg Heeft u ooit een SOA gehad? ja nee Zo, ja welk? Gonorroe Chlamydia Syphilis Herpes genitalis Hepatitis-B HIV Heeft u ooit een eileider ontsteking gehad ja nee Bent u ooit opgenomen in het ziekenhuis met buikpijn en koorts? ja nee Vul details in over de doorgemaakte infectie(s) of ontstekingen hieronder in. Datum/periode Aard infectie Behandeling 7

8 Had of heeft u een van de volgende aandoeningen? astma ja nee nierlijden ja nee regelmatig blaasontstekingen ja nee tuberculose ja nee longziekten ja nee psychiatrische aandoening ja nee hart en vaatziekten ja nee overig namelijk trombose ja nee. (long) embolie ja nee auto-immuunziekte ja nee Vragen over bijkomende ziektes Bent u onder behandeling (geweest) van een medisch specialist? ja nee Vul details in over specialistische behandelingen hieronder in. Datum/periode Aandoening Naam specialist en ziekenhuis Gebruikt u medicijnen? (zo nee, ga door naar vraag 33) ja nee Vul details over gebruikte medicijnen hieronder in. Datum/periode Aard aandoening Naam medicijn en de dosering Heeft u ooit chemotherapie gehad? ja nee Heeft u ooit radiotherapie gehad? ja nee 8

9 Vul details in over de chemotherapie/radiotherapie die u heeft gehad. Datum/periode Aard aandoening Behandeling Vragen over eerdere operaties Heeft u één of meer van de volgende operaties gehad? Sterilisatie ja/ nee Naam specialist jaar ziekenhuis Herstel na sterilisatie ja/ nee Operatie aan eileiders ja/ nee Operatie aan eierstokken ja/ nee Operatie baarmoeder ja/ nee Operatie baarmoedermond ja/ nee Heeft u nog andere operaties ondergaan? ja nee Vul details in over de andere operaties hieronder in. Datum/periode Aard operatie Naam specialist, ziekenhuis

10 Vragen over allergieën Bent u allergisch voor één van de volgende dingen? (meerdere antwoorden mogelijk) ja nee bruine pleisters jodium latex antibiotica ja, anders namelijk Vragen over intoxicaties Rookt u? ja nee sigaretten/ sigaren/dag Heeft u gerookt? ja nee sigaretten/ sigaren/dag Maand Jaar Wanneer heeft u gestopt? - Hoeveel eenheden alcohol gebruikt u per week glazen per week Gebruikt u drugs of heeft u drugs gebruikt? ja nee Zo ja, welke drugs? ja nee gestopt gebruik per week cannabis / marihuana ja / nee /week cocaïne ja / nee /week XTC ja / nee /week Heroïne ja / nee /week anders, namelijk: ja / nee /week Bent u verslaafd (geweest) aan alcohol of drugs? ja nee Heeft uw moeder in het verleden DES gebruikt? ja nee Komt u op uw werk in aanraking met röntgen straling? ja nee Werkt u regelmatig met chemische stoffen? ja nee a. Zo ja, met welke stoffen?: 10

11 Vragen over uw sociale omstandigheden Hoe lang heeft u een relatie met uw huidige partner? jaar Wat is de hoogste opleiding die u met een diploma heeft afgesloten? lager onderwijs (basisonderwijs) voorbereidend beroepsonderwijs (LTS, etc.) middelbaar algemeen onderwijs (MULO, MAVO, etc.) middelbaar beroepsonderwijs (MEAO, MTS, etc.) voortgezet algemeen onderwijs (MMS, VWO, etc.) hoger beroepsonderwijs (HTS, HEAO, etc.) wetenschappelijk onderwijs (doctoraalexamenen, etc.) anders, namelijk: Wat is uw huidige werksituatie? ik ben in loondienst ik ben zelfstandig ondernemer ik ben werkloos (geregistreerd bij arbeidsbureau) ik ben arbeidsongeschikt (WAO, etc) ik ben scholier / student ik ben huisvrouw anders, namelijk: Wat is uw huidige functie/beroep? Hoeveel uur werkt u per week? uur Staan uw kinderen of hebben uw kinderen onder de raad van toezicht gestaan? ja nee nvt Zijn uw kinderen uit huis geplaatst (geweest)? ja nee nvt Naam bureau jeugdzorg: 11

12 Vragen over ziektes in uw familie Zijn uw beide ouders uw biologische ouders? ja nee Zo nee, graag toelichten: Uw geboorteland Geboorteland Vader Grootvader Grootmoeder Geboorteland Moeder Grootvader Grootmoeder Waren u ouders verminderd vruchtbaar? ja nee onbekend Zijn uw ouders biologisch aan elkaar verwant? ja nee onbekend Komen er meerlingen (bv tweelingen) in uw familie voor? ja nee onbekend Hoeveel broers en zusters heeft u? broers zusters Hoeveel half broers en zusters heeft u? broers zusters Komen er in uw familie een of meerdere van de onderstaande aandoeningen voor? erfelijke ziektes aangeboren afwijkingen herhaalde miskramen ongewenste kinderloosheid bij zuster ongewenste kinderloosheid bij broer suikerziekte andere stofwisselingsziektes Hartelijk dank voor de door u genomen moeite. 12

13 Toestemmingsformulier voor opvragen gegevens toekomstige kinderen "Hierbij geef ik het Centrum voor Voortplantingsgeneeskunde (CVV) toestemming om informatie op te vragen over de zwangerschap, bevalling en gezondheid van toekomstige kinderen bij de daarbij betrokken specialisten (zoals verloskundige, gynaecoloog, kinderarts). De verzamelde gegevens worden anoniem geanalyseerd ten behoeve van evaluatie van de behandelingen zoals die uitgevoerd worden door het Centrum voor Voortplantingsgeneeskunde." Meisjes-achternaam vrouw Indien van toepassing: Naam partner Voorletters Voorletters partner Geboortedatum Geboortedatum partner adres adres partner Datum ondertekening Datum ondertekening Handtekening vrouw Handtekening partner Naam behandelaar (door behandelaar in te vullen) Handtekening Behandelaar De gegevens van de zwangerschap, bevalling en gezondheid van *: Naam kind: Geboortedatum kind: Behandelaar: Ziekenhuis/praktijk: Locatie ziekenhuis/praktijk: De gevraagde informatie heeft betrekking op: (* In de toekomst in te vullen door het CVV) - einde van de vragenlijst- 13