Huisartsenpraktijk Schinkelkade Inschrijfformulier Invullen in blokletters s.v.p.

Transcriptie

1 Huisartsenpraktijk Schinkelkade Inschrijfformulier Invullen in blokletters s.v.p. Gegevens Hoofdinschrijver Hierbij bevestig ik dat ik mij per [ datum ] - - inschrijf als patiënt bij huisartsenpraktijk Schinkelkade, bij de huisartsen F. Laven en S. Visser Voorletters en naam : Geslacht : M / V * Meisjesnaam : Roepnaam : Geboortedatum : - - Geboorteplaats : Nationaliteit : Burger Service Nummer [ Sofi Nummer ] : Straatnaam en huisnummer : Postcode en woonplaats : Telefoonnummer [1] thuis : [2] werk : Mobiele telefoon : 06- adres : Ziektekostenverzekeraar : Inschrijfnummer [ polisnummer ] : Apotheek [ voorkeur ] : Naam vorige huisarts : Plaats : Gegevens in te schrijven kinderen Voorletters Roepnaam Achternaam M/V* Geboortedatum BSN-nummer Zorgverzekeringsnummer Indien meerdere kinderen bij één huisarts staan ingeschreven, graag de afzonderlijke geboortedata en relatienummers vermelden van ieder kind. Er is dan echter maar één handtekening benodigd. Overige afspraken De patiënt draagt er zorg voor dat de vorige huisarts wordt verzocht om uitschrijving en draagt er zorg voor dat zijn/haar medisch dossier bij huisartsenpraktijk Schinkelkade terecht komt. Bij uitschrijving kan het zijn dat uw medisch dossier per aangetekende post verstuurd wordt naar uw nieuwe huisarts. De kosten van dit aangetekend versturen worden voor verzending bij u in rekening gebracht. Indien gewenst kan de patiënt bijgevoegde checklist invullen, zodat de huisartsen alvast op de hoogte zijn van belangrijke medische zaken. In de nabije toekomst zal het mogelijk zijn dat waarnemende huisartsen en behandelende specialisten het dossier van de patiënt kunnen inzien [ Landelijk Schakelpunt ]. U hebt de toelichting LSP gelezen [ brochure_toestemming_vzvz_ pdf ] en uw keuzes kenbaar gemaakt op het toestemmingsformulier. Amsterdam, datum : Handtekening huisarts Handtekening patiënt Huisartsenpraktijk Schinkelkade : Schinkelkade 18, 1075 VG Amsterdam, telefoon : , fax AGB-code praktijk : AGB-code Drs. F.P.A. Laven : AGB-code Drs. S. Visser :

2 Huisartsenpraktijk Schinkelkade Checklist Deze lijst wordt in uw dossier bewaard en de gegevens die u hieronder verstrekt vallen onder het medisch beroepsgeheim en zullen te allen tijde vertrouwelijk worden behandeld. Wij verzoeken u bij de verschillende rubrieken aan te vinken welke situatie in uw geval van toepassing is. Wanneer u ruimte tekort komt, kunt u aan de achterzijde van het formulier verder schrijven. Voor ieder gezinslid graag een apart formulier invullen. Gezins / Woonverband O alleenstaand O samenwonend met : O gehuwd met : O gescheiden sinds : O weduwe/weduwnaar sinds : Heeft u kinderen? O nee O ja, thuiswonend aantal : O ja, uitwonend aantal : Voor mannen : Heeft u gezag? O ja O nee Werksituatie O ik heb werk als : aantal uur / week : O ik ben werkloos sinds : mijn werk was : uitkering : O ik ben arbeidsongeschikt sinds : mijn werk was : oorzaak : O ik volg een studie :

3 Gezondheid en ziekten Heeft u klachten [ gehad ] van respectievelijk : O Ja O Nee hoge bloeddruk O Ja O Nee hart- of vaatziekten O Ja O Nee hoog cholesterol O Ja O Nee suikerziekte O Ja O Nee longziekten [ asthma, TBC, COPD ] O Ja O Nee schildklierziekte O Ja O Nee lever- of darmziekten O Ja O Nee aanhoudende gewrichtsklachten O Ja O Nee overspanning of depressie O Ja O Nee andere ernstige ziekten, welke? O Ja O Nee weet u uw bloedgroep? zo ja, welke? [ A, B, AB of 0 ] O Ja O Nee bent u wel eens geopereerd? zo ja, waarvoor en wanneer O Ja O Nee bent u wel eens opgenomen geweest in een ziekenhuis of in een instelling? zo ja, wanneer en waarvoor? O Ja O Nee bent u onder behandeling van een specialist? zo ja, waar, bij wie en waarvoor? O Ja O Nee gebruikt u medicijnen? Zo ja, welke en in welke dosis? O Ja O Nee heeft u in het verleden de griepprik gekregen? O Ja O Nee bent u ergens overgevoelig voor? zo ja, waarvoor? O Ja O Nee rookt u of heeft u ooit gerookt? zo ja, hoeveel per dag? wanneer bent u gestopt? O Ja O Nee gebruikt u alcohol? zo ja, hoeveel per dag? O Ja O Nee gebruikt u drugs? zo ja, welke? O Ja O Nee bent u ooit slachtoffer geweest van geweld? O Ja O Nee heeft u een wilsbeschikking / euthanasieverklaring?

4 Voor vrouwen : O Ja O Nee gebruikt u de pil? O Ja O Nee is er bij u wel eens een uitstrijkje gemaakt? Zo ja, wanneer voor het laatst en wat was de uitslag? O Ja O Nee is er bij u wel eens een mammografie gemaakt? Zo ja, wanneer voor het laatst en wat was de uitslag? Komen er in uw familie [ opa, oma, moeder, vader, tante, oom, broer, zus ] een van de volgende ziektes voor? zo ja, bij wie? O Ja O Nee suikerziekte O Ja O Nee hart- en vaatziekten O Ja O Nee hoge bloeddruk O Ja O Nee beroerte / CVA O Ja O Nee astma / longziekten O Ja O Nee psychische ziekte O Ja O Nee andere ziekten Is er verder nog iets waarvan u het nodig of prettig vindt dat de huisarts het weet? O Ja O Nee Datum : Plaats : Handtekening :

5 Huisartsenpraktijk Schinkelkade Toestemming O Ja Ik geef toestemming aan huisartsenpraktijk Schinkelkade om mijn gegevens beschikbaar te stellen voor raadpleging door andere zorgverleners. O Nee Ik geef geen toestemming aan huisartsenpraktijk Schinkelkade om mijn gegevens beschikbaar te stellen voor raadpleging door andere zorgverleners. Mijn gegevens Voorletters en naam : Geslacht : M / V * Geboortedatum : - - Straatnaam en huisnummer : Postcode en woonplaats : Telefoonnummer [1] thuis : [2] werk : Mobiele telefoon : 06- adres : Heeft u kinderen? - Voor kinderen tot 12 jaar geeft de ouder/voogd toestemming - Kinderen vanaf 16 jaar geven zelf toestemming - Voor kinderen van 12 tot 16 jaar geldt, dat zowel de ouder/voogd als het kind toestemming moet geven. Hiervoor kan het kind een eigen formulier invullen of de paraaf zetten achter de naam in de tabel. Gegevens toestemming kinderen Voorletters Achternaam M/V* Geboortedatum Ja Nee Paraaf indien jaar Datum : - - Handtekening :