Vragenlijst Bekkenbodemcentrum St. Antonius

Transcriptie

1 Vragenlijst Bekkenbodemcentrum St. Antonius Geachte mevrouw, Dit is de vragenlijst van het St. Antonius Bekkenbodemcentrum. Wij vragen u deze lijst af te drukken en in te vullen ter voorbereiding van uw bezoek aan het Bekkenbodemcentrum. Onderaan de lijst ziet u waar u het ingevulde formulier heen kunt sturen. De vragen zijn bedoeld om meer inzicht te krijgen in uw problematiek, zodat wij de juiste afspraken voor u kunnen maken voor uw bezoek aan het Bekkenbodemcentrum. De lijst bestaat uit een aantal onderdelen. Deze onderdelen bevatten soms vragen waarvan u misschien denkt dat ze niet van belang zijn. Wij verzoeken u echter om alle vragen in te vullen. Naam :... Geboortedatum :... Datum van invullen :... Telefoonnummer :... Verwijzing via: Huisarts Fysiotherapeut Uroloog Gynaecoloog Vragenlijst Bekkenbodemcentrum St. Antonius Blz. 1 / 17

2 Dit deel van de vragenlijst bevat een aantal algemene vragen. Omcirkel het bij u passende antwoord of vul het getal in. 1. Wat is uw leeftijd?... jaar 2. Welke opleiding(en) hebt u voltooid? (meer dan één antwoord mogelijk) basisonderwijs/lagere school (of een deel daarvan) lager beroepsonderwijs (lts, lhno, leao, huishoudschool etc.) mavo, (m)ulo etc. middelbaar beroepsonderwijs (mts, meao, opleiding tot verpleegkundige etc.) vwo, havo, gymnasium, mms etc. hoger beroepsonderwijs (hts, heao, sociale academie etc.) wetenschappelijk onderwijs 3. Wat is uw huidige beroep of wat zijn uw huidige werkzaamheden? Hebt u kinderen? (ga door met vraag 5) Hoeveel kinderen hebt u?... (aantal) Hebt u een keizersnede gehad? (... keer) Hebt u een tangverlossing gehad? (... keer) Hebt u een vacuümcup verlossing gehad? (... keer) Bent u tijdens de bevalling ingeknipt? (... keer) Bent u tijdens de bevalling ingescheurd? (... keer) Wanneer was uw laatste bevalling? Hoe oud was u tijdens de eerste bevalling?.. (dag/maand/jaar)... (leeftijd in jaren) 5. Wat is uw lengte?... meter Wat is uw gewicht?... Bent u de laatste tijd veel veranderd in gewicht? Zo ja, hoeveel kg in hoeveel maanden?... kg in... maanden Vragenlijst Bekkenbodemcentrum St. Antonius Blz. 2 / 17

3 6. Bent u onder behandeling bij: Cardioloog Maag-darm-leverarts Internist Chirurg Longarts Anderen, namelijk: Gebruikt u medicijnen? Zo ja, dan graag het volgende schema invullen. De meeste informatie vindt u op de verpakking van uw medicijnen. U kunt zo nodig navraag doen bij uw apotheker. Naam medicijn Dosering Hoe vaak? Waarom? Bent u allergisch voor bepaalde medicijnen? Zo ja: welke? Bent u ooit geopereerd? Zo ja, welke operatie?... op in door... (datum/jaartal)... (ziekenhuis/plaats)... (naam arts/specialisme) 9. Doet u aan sport? Zo ja, welke sport?... Hoe lang en hoe vaak?... uur... keer per week Hebt u vroeger intensief gesport? Vragenlijst Bekkenbodemcentrum St. Antonius Blz. 3 / 17

4 10. Drinkt u wel eens alcohol? Zo ja, hoe veel en hoe vaak?... glazen per dag... maal per week 11. Rookt u? Zo ja, hoeveel sigaretten/sigaren per dag?... per dag 12. Hebt u eerdere behandelingen gehad voor urineverlies? Medicijnen, nl.... Operaties... Bekkenfysiotherapie: Zo ja, waneer?... bij te... (bekkenfysiotherapeut)... (plaats) Werd er ook inwendige behandeling toegepast? 13. Omschrijf in uw eigen woorden wat op dit moment uw belangrijkste klacht is: Vragenlijst Bekkenbodemcentrum St. Antonius Blz. 4 / 17

5 De volgende vragen gaan over klachten die samenhangen met plassen en ongewenst urineverlies. 14. Hoe vaak plast u gemiddeld overdag?... keer 15. Hoe vaak moet u s nachts gemiddeld opstaan om te plassen?... keer 16. Hoe lang hebt u reeds last van urineverlies?... maanden 17. Hoe vaak per week verliest u urine?... keer 18. Hoeveel urine verliest u meestal? Niets Druppels Straaltjes/scheuten Hele plas 19. Moet u overdag uw bovenkleding verschonen als gevolg van urineverlies? Meestal 20. Gebruikt u opvangmateriaal tegen urineverlies? Zo ja, hoe vaak verschoont u dit per dag?... keer Welk materiaal gebruikt u? Tissue/toiletpapier/doeken Inlegkruisjes Maandverband Incontinentieverband Anders namelijk:... Vragenlijst Bekkenbodemcentrum St. Antonius Blz. 5 / 17

6 21. Verliest u urine bij lichamelijke inspanning of bij hoesten/niezen? Zo ja, hoe vaak komt dit voor? dagelijks paar keer per week 1 keer per week 1 keer per maand 22. Verliest u urine terwijl u slaapt? 23. Verliest u wel eens urine zonder duidelijke oorzaak en zonder dat u aandrang voelt? 24. Moet u snel naar het toilet lopen om te plassen? 25. Verliest u urine voordat u het toilet hebt bereikt? Zo ja, hoe vaak komt dit voor? dagelijks paar keer per week 1 keer per week 1 keer per maand Vragenlijst Bekkenbodemcentrum St. Antonius Blz. 6 / 17

7 26. Moet u bij het plassen wachten tot de urine komt? 27. Moet u persen om te kunnen plassen? 28. Neemt u een bijzondere houding aan om te kunnen plassen? 29. Wordt de urinestraal tijdens het plassen onderbroken zonder dat u dat wilt? 30. Hoe is de kracht van de straal tijdens het plassen? Niet verminderd Iets verminderd Duidelijk verminderd Sterk verminderd Geen straal meer 31. Hebt u het gevoel dat uw blaas niet leeg is na het plassen? 32. Hebt u een branderig gevoel bij het plassen? Vragenlijst Bekkenbodemcentrum St. Antonius Blz. 7 / 17

8 33. Hebt u recent een blaasontsteking gehad? Hoe vaak in het laatste jaar? tussen 2 en 4 keer meer dan 4 keer 34. Hebt u pijn in uw blaas? 35. Drinkt u met opzet minder om de urineproblemen te verminderen? 36. Hebben de urineproblemen invloed op uw dagelijks leven? 37. Hebben de urineproblemen invloed op uw lichamelijke activiteiten zoals wandelen, dansen, zwemmen? 38. Hebben de urineproblemen invloed op uw sociale leven zoals uitgaan, vrienden bezoeken etc.? Vragenlijst Bekkenbodemcentrum St. Antonius Blz. 8 / 17

9 39. Vermijdt u situaties en plaatsen waar geen toilet is? Vragenlijst Bekkenbodemcentrum St. Antonius Blz. 9 / 17

10 De volgende vragen gaan over klachten die samen kunnen hangen met een verzakking. 40. Hebt u wel eens een drukkend gevoel onder in de buik? 41. Hebt u wel eens pijn onder in de buik of in de schaamstreek? 42. Hebt u wel eens het gevoel dat er iets uit de vagina stulpt? 43. Hebt u wel eens gezien dat er iets uit de vagina stulpt? Vragenlijst Bekkenbodemcentrum St. Antonius Blz. 10 / 17

11 44. Heeft de huisarts bij lichamelijk onderzoek vastgesteld dat er sprake is van een verzakking? Vragenlijst Bekkenbodemcentrum St. Antonius Blz. 11 / 17

12 De volgende vragen gaan over klachten van de stoelgang. Geef aan welke verschijnselen u tegenwoordig herkent en hoeveel last u daarvan hebt. 45. Hebt u minder dan driemaal per week ontlasting? 46. Moet u om ontlasting te krijgen in meer dan een kwart van de keren persen? 47. Hebt u wel eens het gevoel dat er iets uit de anus hangt of er iets voor zit? 48. Ervaart u pijn tijdens de aandrang tot ontlasting? Vragenlijst Bekkenbodemcentrum St. Antonius Blz. 12 / 17

13 49. Hebt u wel eens aandrang tot ontlasting terwijl er dan op het toilet geen ontlasting komt? 50. Ervaart u pijn tijdens of vlak na de ontlasting? 51. Verliest u wel eens dunne ontlasting zonder dat u daar controle over hebt? Zo ja, Hoe vaak komt het voor? dagelijks paar keer per week 1 keer per week 1 keer per maand 1 keer per jaar Vragenlijst Bekkenbodemcentrum St. Antonius Blz. 13 / 17

14 52. Verliest u wel eens vaste ontlasting zonder dat u daar controle over hebt? Hoe vaak komt het voor? dagelijks paar keer per week 1 keer per week 1 keer per maand 1 keer per jaar 53. Verliest u wel eens windjes zonder dat u daar controle over hebt? Hoe vaak komt het voor? dagelijks paar keer per week 1 keer per week 1 keer per maand 1 keer per jaar 54. Moet u wel eens via de schede mee drukken om ontlasting te krijgen? Vragenlijst Bekkenbodemcentrum St. Antonius Blz. 14 / 17

15 55. Moet u de ontlasting wel eens met de vingers via de anus verwijderen? Vragenlijst Bekkenbodemcentrum St. Antonius Blz. 15 / 17

16 De volgende vragen gaan over de seksualiteit. Het is de bedoeling dat u bij het beantwoorden denkt aan de situatie van de afgelopen maand. Wilt u het voor u best passende antwoord aankruisen? 56. Hebt u pijn of ongemak in de schede? 57. Is er sprake van gemeenschap gedurende de laatste maanden? 58. Staan uw klachten het hebben van gemeenschap in de weg? Niet van toepassing Vaak Is dit een probleem voor u? Geen probleem Een klein probleem Zeker een probleem Een ernstig probleem 59. Hebt u pijn tijdens de gemeenschap? Niet van toepassing Vaak Is dit een probleem voor u? Geen probleem Een klein probleem Zeker een probleem Een ernstig probleem Vragenlijst Bekkenbodemcentrum St. Antonius Blz. 16 / 17

17 60. Verliest u urine tijdens de gemeenschap? Niet van toepassing Vaak Is dit een probleem voor u? Geen probleem Een klein probleem Zeker een probleem Een ernstig probleem 61. Is de vagina zo nauw dat geslachtsgemeenschap daardoor niet mogelijk is? Niet van toepassing (geen seks) 62. Hebt u nare seksuele ervaringen gehad in het verleden? Hartelijk dank voor het beantwoorden van de vragen. Uw antwoorden zijn van groot belang voor uw behandeling. U kunt het volledig ingevulde formulier opsturen naar: St. Antonius Ziekenhuis Bekkenbodemcentrum T.a.v. Continentiezorg (Poli 20) Antwoordnummer VB NIEUWEGEIN U hoeft geen postzegel te plakken. Vragenlijst Bekkenbodemcentrum St. Antonius Blz. 17 / 17