Bekkenbodemcentrum Woerden Vragenlijst

Transcriptie

1 Bekkenbodemcentrum Woerden Vragenlijst Geachte mevrouw, Dit is de vragenlijst van het Bekkenbodemcentrum Woerden. Het bekkenbodemcentrum is een samenwerkingsverband van urologen, gynaecologen en bekkenfysiotherapeuten. Het Bekkenbodemcentrum Woerden is een initiatief van het Zuwe Hofpoort Ziekenhuis. De vragen zijn bedoeld om meer inzicht te krijgen in uw problematiek en om het effect van de behandeling te kunnen meten. De lijst bestaat uit een aantal onderdelen. Deze onderdelen bevatten soms vragen waarvan u misschien denkt dat ze niet van belang zijn. Wij verzoeken u echter om alle vragen in te vullen. Het invullen van deze lijst duurt tussen de 10 en 20 minuten. Naam (voorletters en achternaam): Geboortedatum: Telefoonnummer thuis: Telefoonnummer mobiel: adres: DEEL De datum van vandaag 1.2 Verwijzing Huisarts Bekkenfysiotherapeut Uroloog Gynaecoloog Chirurg Anders: 1.3 Wat is uw hoogst voltooide opleiding? Basisonderwijs/lagere school (of deel daarvan) Lager beroepsonderwijs (lts, lhno, leao, huishoudschool, etc.) Mavo, (m)ulo, etc. Middelbaar beroepsonderwijs (mts, meao, opleiding tot verpleegkundige, etc.) Vwo, havo, gymnasium, mms, etc. Hoger beroepsonderwijs (hts, heao, sociale academie, etc.) Wetenschappelijk onderwijs 1.4 Wat is uw huidige beroep of wat zijn uw huidige werkzaamheden? Februari Pagina 1 van 10

2 1.5 Bent u Alleenstaand (meerdere antwoorden zijn mogelijk) Getrouwd of samenwonend Weduwe Anders: 1.6 Heeft u kinderen? Ja Nee 1.7 Hoeveel kinderen heeft u? Hoe vaak bent u bevallen? 1.8 Heeft u een keizersnee gehad? Ja Nee 1.9 Heeft u een tangverlossing gehad? Ja Nee 1.10 Heeft u een vacuümcup verlossing gehad? Ja Nee 1.11 Bent u tijdens de bevalling ingeknipt? Ja Nee 1.12 Bent u tijdens de bevalling ingescheurd? Ja Nee 1.13 Wanneer was uw laatste bevalling? (dag/mnd/jr) 1.14 Hoe oud was u tijdens de eerste bevalling? (leeftijd in jaren) 1.15 Wat is uw lengte? cm 1.16 Wat is uw gewicht? kg 1.17 Bent uw de laatste tijd veel veranderd in gewicht? Ja Nee 1.18 Zo ja, hoeveel kg in hoeveel maanden? kg in maanden 1.19 Is daar een reden voor? Ja Nee Afvallen/dieet Onbekend Anders: 1.20 Bent u onder behandeling bij een andere medisch specialist of hulpverlener? Ja Nee (ga verder naar vraag 1.22) 1.21 Zo ja, bij wie? Cardioloog (meerdere antwoorden zijn mogelijk) Maag-darm-leverarts Internist Chirurg Longarts Anders: 1.22 Gebruikt u medicijnen? Ja Nee (ga verder naar vraag 1.24) 1.23 Zo ja, dan graag het volgende schema invullen. De meeste informatie vindt u op de verpakking van uw medicijnen. U kunt een medicatieoverzicht opvragen bij uw apotheker. Naam medicijn Dosering Hoe vaak? Waarom? 1.24 Bent u allergisch voor medicijnen? Ja Nee (ga verder naar vraag 1.26) 1.25 Zo ja, welke? Februari Pagina 2 van 10

3 1.26 Bent u ooit geopereerd? Ja Nee (ga verder naar vraag 1.31) 1.27 Welke operatie? 1.28 Op (datum/jaartal) 1.29 In (ziekenhuis/plaats) 1.30 Door (naam arts/specialisme) 1.31 Doet u aan sport? Ja Nee (ga verder naar vraag 1.35) 1.32 Zo ja, welke sporten? 1.33 Hoe lang en hoe vaak? (uur) 1.34 (keer per week) 1.35 Drinkt u wel eens alcohol? Ja Nee (ga verder naar vraag 1.38) 1.36 Zo ja, hoeveel en hoe vaak? (glazen per dag) 1.37 (keer per week) 1.38 Rookt u? Ja Nee (ga verder naar vraag 1.40) 1.39 Zo ja, hoeveel sigaretten/sigaren per dag? (per dag) 1.40 Heeft u eerdere behandelingen gehad voor urineverlies? Ja Nee (ga verder naar vraag 1.42) 1.41 Zo ja, welke behandeling? (meerdere antwoorden zijn mogelijk) Medicijn: Operatie: Bekkenfysiotherapie Algemeen fysiotherapie/oefentherapie cesar/mensendieck Anders: 1.42 Beschrijf in uw eigen woorden wat op dit moment uw belangrijkste klacht is waar u hulp voor vraagt Heeft u nog bijkomende klachten? 1.44 Hoe lang heeft u de klachten al? 1.45 Zijn er activiteiten of redenen waardoor de klachten erger worden? 1.46 Hoe zorgt u er zelf voor dat de klachten wat minder zijn of worden? 1.47 Wat heeft u zelf geprobeerd om de klachten te verminderen? Februari Pagina 3 van

4 DEEL 2 De volgende vragen gaan over klachten die samenhangen met plassen en ongewenst urineverlies. 2.1 Hoe vaak plast u gemiddeld overdag? (keer) 2.2 Hoe vaak moet u s nachts gemiddeld opstaan om te plassen? (keer) 2.3 Hoe vaak per week gemiddeld verloor u de afgelopen maand urine? (keer) 2.4 Hoeveel urine verliest u meestal? Niets Druppels Straaltjes/scheuten Hele plas 2.5 Moet u overdag uw bovenkleding verschonen als gevolg van urineverlies? Nooit Meestal 2.6 Gebruikt u opvangmateriaal tegen urineverlies? Ja Nee (ga verder naar vraag 2.9) 2.7 Hoe vaak verschoont u dit per dag? (keer) 2.8 Welk materiaal gebruikt u? Tissue/toiletpapier/doeken Inlegkruisjes Maandverband Incontinentieverband Anders namelijk: 2.9 Verliest u urine bij lichamelijke inspanning of bij hoesten/niezen? Ja Nee (ga verder naar vraag 2.11) 2.10 Hoe vaak komt dit voor? Dagelijks Paar keer per week Een keer of minder vaak per maand 2.11 Verliest u urine terwijl u slaapt? Ja Nee (ga verder naar vraag 2.13) 2.12 Hoe vaak komt dit voor? Dagelijks Paar keer per week Een keer of minder vaak per maand 2.13 Verliest u wel eens urine zonder duidelijke oorzaak en zonder dat u aandrang voelt? Ja Nee (ga verder naar vraag 2.15) 2.14 Hoe vaak komt dit voor? Dagelijks Paar keer per week Een keer of minder vaak per maand Februari Pagina 4 van 10

5 2.15 Wordt u overvallen door onhoudbare drang om te plassen? Ja Nee (ga verder naar vraag 2.18) 2.16 Hoe vaak komt dit voor? Dagelijks Paar keer per week Een keer of minder vaak per maand 2.17 Verliest u dan urine voordat u het toilet heeft bereikt? Nooit 2.18 Moet u bij het plassen wachten tot de urine komt? Ja Nee (ga verder naar vraag 2.20) 2.19 Hoe vaak komt dit voor? Dagelijks Paar keer per week Een keer of minder vaak per maand 2.20 Moet u persen om te kunnen plassen? Nooit 2.21 Wordt de urinestraal tijdens het plassen onderbroken zonder dat u dat wilt? Nooit 2.22 Hoe is de kracht van de straal tijdens het plassen? Niet verminderd Iets verminderd Duidelijk verminderd Geen straal meer 2.23 Heeft u het gevoel dat uw blaas niet leeg is na het plassen? Nooit 2.24 Heeft u een branderig gevoel bij het plassen? Nooit 2.25 Heeft u recent een blaasontsteking gehad? Ja Nee (ga verder naar vraag 2.27) 2.26 Hoe vaak in het laatste jaar? Nooit 1 keer Tussen de 2 en 4 keer Meer dan 4 keer 2.27 Heeft u pijn in uw blaas en/of onderbuik? Nooit Februari Pagina 5 van 10

6 2.28 Drinkt u met opzet minder om de urineproblemen te verminderen? Nooit 2.29 Heeft u wel eens een drukkend gevoel onder in de buik? Ja Nee (ga verder naar vraag 2.31) 2.30 Hoeveel last heeft u daarvan? Helemaal niet Een beetje Heel erg 2.31 Heeft u wel eens het gevoel dat er iets uit de vagina stulpt? Ja Nee (ga verder naar vraag 2.33) 2.32 Hoeveel last heeft u hiervan? Helemaal niet Een beetje Heel erg 2.33 Heeft u wel eens gezien dat er iets uit de vagina stulpt? Ja Nee (ga verder naar vraag 2.35) 2.34 Hoeveel last heeft u hiervan? Helemaal niet Een beetje Heel erg 2.35 Heeft de huisarts bij lichamelijk onderzoek ooit vastgesteld dat er sprake is van een verzakking? Ja Nee 2.36 Verliest u wel eens windjes uit de schede? Ja Nee (ga verder naar vraag 3.1) 2.37 Zo ja, hoeveel last heeft u daarvan? Helemaal niet Een beetje Heel erg Anders: DEEL 3 De volgende vragen gaan over klachten van de stoelgang. Geef aan welke verschijnselen u tegenwoordig herkent en hoeveel last u daarvan heeft. 3.1 Heeft u minder dan driemaal per week ontlasting? Ja Nee 3.2 Moet u om ontlasting te krijgen in meer dan een kwart van de keren persen? Ja Nee 3.3 Heeft u in meer dan een kwart van de keren het gevoel dat er iets uit de anus hangt of er iets voor zit? Ja Nee 3.4 Heeft u in meer dan een kwart van de keren harde en/of klonterige ontlasting? Ja Nee 3.5 Heeft u in meer dan een kwart van de keren het gevoel van onvolledige ontlasting? Ja Nee 3.6 Moet u meer dan een kwart van de keren meehelpen (bijv: met de hand meeduwen, met de vingers verwijderen) om volledige ontlasting te hebben? Ja Nee Februari Pagina 6 van 10

7 3.7 Ervaart u pijn tijdens de aandrang tot ontlasting? Ja Nee 3.8 Heeft u in meer dan een kwart van de keren aandrang tot ontlasting terwijl er dan op het toilet geen ontlasting komt? Ja Nee 3.9 Ervaart u pijn tijdens of vlak na de ontlasting? Ja Nee 3.10 Verliest u wel eens dunne ontlasting zonder dat u daar controle over heeft? Ja Nee (ga verder naar vraag 3.12) 3.11 Zo ja, hoe vaak komt het voor? Dagelijks Een paar keer per week 1 keer per maand of minder 3.12 Verliest u wel eens vaste ontlasting zonder dat u daar controle over heeft? Ja Nee (ga verder naar vraag 4.1) 3.13 Zo ja, hoe vaak komt het voor? Dagelijks Een paar keer per week 1 keer per maand of minder DEEL 4 De volgende vragen gaan over de seksualiteit. Het is de bedoeling dat u bij het beantwoorden denkt aan de situatie van de afgelopen maand. Wilt u het voor u best passende antwoord aankruisen? 4.1 Heeft u pijn of ongemak in de schede? Ja Nee 4.2 Is er sprake van gemeenschap gedurende de laatste maanden? Ja Nee 4.3 Staan uw klachten het hebben van gemeenschap in de weg? Ja Nee (ga verder naar vraag 4.5) 4.4 Zo ja, is dit een probleem voor u? Geen probleem Een klein probleem Zeker een probleem Een ernstig probleem 4.5 Heeft u pijn tijdens de gemeenschap? Ja Nee (ga verder naar vraag 4.7) 4.6 Zo ja, is dit een probleem voor u? Geen probleem Een klein probleem Zeker een probleem Een ernstig probleem 4.7 Verliest u urine tijdens de gemeenschap? Ja Nee (ga verder naar vraag 4.9) 4.8 Zo ja, is dit een probleem voor u? Geen probleem Een klein probleem Zeker een probleem Een ernstig probleem 4.9 Is de vagina zo nauw dat geslachtsgemeenschap daardoor niet mogelijk is? Ja Nee Niet van toepassing (geen seks) 4.10 Heeft u nare seksuele ervaringen gehad in het verleden? Ja Nee 4.11 Zo ja, wilt u hierover vertellen? Ja Nee Februari Pagina 7 van

8 DEEL 5 De volgende vragen gaan over uw standpunt t.a.v. uw gezondheid. Met behulp van deze gegevens kan worden bijgehouden hoe u zicht voelt en hoe goed u in staat bent uw gebruikelijke bezigheden uit te voeren. Beantwoord elke vraag door het antwoord op de aangegeven wijze te markeren. Als u niet zeker weet hoe u een vraag moet beantwoorden, geef dan het best mogelijke antwoord. 5.1 Hoe zou u over het algemeen uw gezondheid noemen? Uitstekend Zeer goed Goed Matig Slecht 5.2 Hoe beoordeelt u nu uw gezondheid over het algemeen, vergeleken met een jaar geleden? Veel beter dan een jaar geleden Wat beter dan een jaar geleden Ongeveer hetzelfde nu als een jaar geleden Wat slechter nu dan een jaar geleden Veel slechter nu dan een jaar geleden De volgende vragen gaan over bezigheden die u misschien doet op een doorsnee dag. Wordt u door uw gezondheid op dit moment beperkt bij deze bezigheden? Zo ja, in welke mate? Ja, ernstig beperkt Ja, een beetje beperkt Nee, helemaal niet beperkt 5.3 Forse inspanningen, zoals hardlopen, tillen van zware voorwerpen, een veeleisende sport beoefenen 5.4 Matige inspanningen, zoals een tafel verplaatsen, stofzuigen, zwemmen of fietsen 5.5 Boodschappen tillen of dragen 5.6 Een paar trappen oplopen 5.7 Eén trap oplopen 5.8 Bukken, knielen of hurken 5.9 Meer dan een kilometer lopen 5.10 Een paar honderd meter lopen 5.11 Ongeveer honderd meter lopen 5.12 Uzelf wassen of aankleden Heeft u in de afgelopen 4 weken, een van de volgende problemen bij uw werk of andere dagelijkse bezigheden gehad, ten gevolge van uw lichamelijke gezondheid? 5.13 U besteedde minder tijd aan werk of andere bezigheden? Ja Nee 5.14 U heeft minder bereikt dan u zou willen Ja Nee 5.15 U was beperkt in het soort werk of andere bezigheden Ja Nee 5.16 U had moeite om uw werk of andere bezigheden uit te voeren (het kostte u bijvoorbeeld extra inspanning) Ja Nee Heeft u in de afgelopen 4 weken, één van de volgende problemen ondervonden bij uw werk of andere dagelijkse bezigheden ten gevolgen van emotionele problemen (zoals depressieve of angstige gevoelens)? 5.17 U besteedde minder tijd aan werk of andere bezigheden Ja Nee 5.18 U heeft minder bereikt dan u zou willen Ja Nee 5.19 U deed uw werk of andere bezigheden niet zo zorgvuldig als gewoonlijk Ja Nee Februari Pagina 8 van 10

9 5.20 In hoeverre hebben uw lichamelijke gezondheid of emotionele problemen u gedurende de afgelopen 4 weken _ gehinderd in uw normale omgang met familie, vrienden of buren, of bij activiteiten in groepsverband? Helemaal niet Enigszins Veel Heel erg veel 5.21 Hoeveel lichamelijke pijn heeft u de afgelopen 4 weken gehad? Geen Heel licht Licht Ernstig Heel ernstig 5.22 In welke mate bent u de afgelopen 4 weken door pijn gehinderd in uw normale werk (zowel werk buitenshuis als huishoudelijk werk)? Helemaal niet Enigszins Veel Heel erg veel Deze vragen gaan over hoe u zich voelt en hoe het met u ging in de afgelopen 4 weken. Wilt u a.u.b. bij elke vraag het antwoord geven dat het best benadert hoe u zich voelde. Hoe vaak gedurende de afgelopen 4 weken Altijd Meestal Vaak Soms Zelden Nooit 5.23 Voelde u zich levenslustig? 5.24 Was u erg zenuwachtig? 5.25 Zat u zo in de put dat niets u kon opvrolijken? 5.26 Voelde u zich rustig en tevreden? 5.27 Had u veel energie? 5.28 Voelde u zich somber en neerslachtig? 5.29 Voelde u zich uitgeput? 5.30 Was u een gelukkig mens? 5.31 Voelde u zich moe? 5.32 Hoe vaak hebben uw lichamelijke gezondheid of emotionele problemen u gedurende de afgelopen 4 weken gehinderd bij uw sociale activiteiten (zoals vrienden of familie bezoeken, etc)? Meestal Zelden Nooit Hoe JUIST of ONJUIST is elk van de volgende uitspraken voor u? Volkomen Groten- Weet ik Grotendeels Volkomen juist deels juist niet onjuist onjuist 5.33 Ik lijk wat gemakkelijker ziek te worden 5.34 Ik ben even gezond als andere mensen 5.35 Ik verwacht dat mijn gezondheid achteruit zal gaan 5.36 Mijn gezondheid is uitstekend Hartelijk dank voor het beantwoorden van de vragen. Uw antwoorden zijn van groot belang voor uw behandeling. (Z.o.z.) Februari Pagina 9 van

10 Wij vragen u vriendelijk het formulier zo spoedig mogelijk op te sturen via bijgevoegde antwoordenveloppe. Mocht deze zijn zoekgeraakt dan geldt het volgende adres: Zuwe Hofpoort Ziekenhuis T.a.v. secretariaat Urologie/Continentieverpleegkundigen Antwoordnummer VB Woerden Bijlagen: 2x plaslijst (de instructie hiervoor vindt u terug in het begeleidend schrijven dat u heeft ontvangen) Februari Pagina 10 van 10

11 PLASLIJST 1 kopje/glas = 150 ml 1 beker = 200 ml 1 grote beker/soepkom = 250 ml Totaal aantal keer toilet: Totaal aantal ml drinken: Totaal aantal ml urine: Ongewenst urineverlies: maal ml ml maal tijd drinken toilet drang ongewenst oorzaak in ml urine in ml ontlasting ja/nee urineverlies uur uur uur uur uur uur uur uur uur uur uur uur uur uur uur uur uur uur uur uur uur uur uur uur uur uur uur uur uur uur uur uur uur uur uur uur uur uur uur uur uur uur uur uur uur uur uur uur

12 PLASLIJST 1 kopje/glas = 150 ml 1 beker = 200 ml 1 grote beker/soepkom = 250 ml Totaal aantal keer toilet: Totaal aantal ml drinken: Totaal aantal ml urine: Ongewenst urineverlies: maal ml ml maal tijd drinken toilet drang ongewenst oorzaak in ml urine in ml ontlasting ja/nee urineverlies uur uur uur uur uur uur uur uur uur uur uur uur uur uur uur uur uur uur uur uur uur uur uur uur uur uur uur uur uur uur uur uur uur uur uur uur uur uur uur uur uur uur uur uur uur uur uur uur