HOE MOET U DE VRAGENLIJST INVULLEN

Transcriptie

1 PROMS Knie na operatie Zis nummer Datum van onderzoek / / HOE MOET U DE VRAGENLIJST INVULLEN Vult u de lijst op uw gemak in. Begin vooraan en werk de vragen één voor één door tot u klaar bent. Sla geen vragen over. Het is de bedoeling dat u slechts één hokje per vraag aankruist. Als u niet zeker weet hoe u de vraag moet beantwoorden, geeft dan het best mogelijke antwoord. Heeft u per ongeluk een verkeerd antwoord aangekruist, dan kunt u het beste een rondje zetten om het verkeerde antwoord, en daarna het juiste antwoord aankruisen. A. Algemene vragen Aan welke zijde heeft u een knieprothese? Rechts Links Beiderzijds Wordt u door iemand met deze vragenlijst geholpen? Indien ja, wat is de relatie met de persoon die u hielp? Familielid zoals echtgeno(o)t(e) kind, ouder Ander familielid Verzorgende Vriend /Buren Zorgverlener, verpleegkundige, arts Ander Indien u de patiënt helpt met het invullen van de vragenlijst, wilt u er op letten dat de antwoorden betrekking hebben op de patiënt en niet uzelf. Wat is uw geboortedatum? / / Wat is de datum van de operatie aan uw knie? / / Heeft u enige van onderstaande problemen na uw operatie ervaren Allergische reactie of een reactie op een medicijn Blaas problemen Bloedingen Wond problemen Bent u nog in het ziekenhuis opgenomen sinds de operatie aan uw knie? Heeft u een andere operatie ondergaan sinds de knie prothese operatie?

2 B. Pijn Geef op onderstaande lijn aan hoeveel pijn u heeft in RUST aan uw KNIEPROTHESE de AFGELOPEN WEEK? Geen pijn Ergst denkbare pijn Geef op onderstaande lijn aan hoeveel pijn u heeft bij ACTIVITEIT aan uw KNIEPROTHESE de AFGELOPEN WEEK? Geen Pijn Ergst denkbare pijn C. Kwaliteit van leven (EQ-5D) Kruis een hokje aan voor de zin die het beste past bij uw eigen VANDAAG. Mobiliteit Ik heb geen problemen met lopen Ik heb enige problemen met lopen Ik ben bedlegerig Zelfzorg Ik heb geen problemen om mijzelf te wassen of aan te kleden Ik heb enige problemen om mijzelf te wassen of aan te kleden Ik ben niet in staat om mijzelf te wassen of aan te kleden Dagelijkse activiteiten (bijv. werk, studie, huishouden, gezin- en vrijetijdsactiviteiten) Ik heb geen problemen met mijn dagelijkse activiteiten Ik heb enige problemen met mijn dagelijkse activiteiten Ik ben niet in staat om mijn dagelijkse activiteiten uit te voeren Pijn/klachten Ik heb geen problemen met mijn dagelijkse activiteiten Ik heb enige problemen met mijn dagelijkse activiteiten Ik ben niet in staat om mijn dagelijkse activiteiten uit te voeren Stemming Ik ben niet angstig of somber Ik ben matig angstig of somber

3 Ik ben erg angstig of somber Gezondheidstoestand vandaag Om mensen te helpen bij het aangeven hoe goed of hoe slecht een is, hebben we een meetschaal (te vergelijken met een thermometer) gemaakt. Op de meetschaal hiernaast betekent 100 de beste die u zich kunt voorstellen, en 0 de slechtste die u zich kunt voorstellen. BEST VOORSTELBARE Wij willen u vragen op deze meetschaal aan te geven hoe goed of hoe slecht volgens u uw eigen vandaag is. Plaats met behulp van de muis het blokje op het punt op de meetschaal dat volgens u aangeeft hoe goed of hoe slecht uw vandaag is. Uw vandaag SLECHTST VOORSTELBARE C. KOOS PS Wilt u voor elk van de onderstaande activiteiten aangeven hoeveel u de AFGELOPEN WEEK heeft ervaren tijdens deze activiteiten vanwege uw knie. Geen Gering Matig Veel Erg veel Opstaan vanuit bed Sokken / kousen aantrekken Opstaan vanuit een stoel Bukken naar de grond/iets oppakken van de grond Draaien op een belaste knie Knielen Op uw hurken zitten

4 D. Oxford Knie Score In dit onderdeel wordt u gevraagd om aan te geven in hoeverre uw TE OPEREREN KNIE uw dagelijkse leven beïnvloedt gedurende DE AFGELOPEN 4 WEKEN. Wilt u bij ieder onderdeel één mogelijkheid aanklikken welke het meest op u van toepassing is? Hoe zou u de pijn omschrijven die u normaal in/rond uw knie heeft? Hele lichte Geen pijn Milde pijn Matige pijn Ernstige pijn pijn Heeft u, door uw knie, met het wassen en afdrogen van uw hele lichaam? Helemaal geen Nogal wat Beetje Veel Heeft u, door uw knie, bij het in en uit stappen van de auto, trein, bus of ander openbaar vervoer? Helemaal geen Nogal wat Beetje Veel Onmogelijk te doen Onmogelijk te doen Kunt u zelf uw sokken, kousen of panty's aantrekken?, gemakkelijk beetje Met, onmogelijk Kunt u zelf uw dagelijkse boodschappen doen?, gemakkelijk beetje Met, onmogelijk Hoe lang kunt u lopen (met of zonder stok) voordat de pijn in/rond uw knie ernstig wordt? Geen pijn/meer dan 30 minuten 16 tot 30 minuten 5 tot 15 minuten Alleen in en om het huis Niet mogelijk Kunt u trap lopen?, gemakkelijk beetje Met, onmogelijk Hoe pijnlijk is uw knie, als u na het eten aan tafel, uit uw stoel opstaat? Helemaal niet Beetje pijnlijk Nogal pijnlijk Erg pijnlijk Ondragelijk pijnlijk Trekt u, vanwege uw knie, met uw been tijdens het lopen (afgelopen 4 weken)? Helemaal niet Beetje pijnlijk Nogal pijnlijk Erg pijnlijk Ondragelijk pijnlijk Heeft u wel eens dagen waarop u plotselinge, ernstige pijn (scheuten, steken en/of krampen) in/rond uw knie heeft? Een aantal De meeste Zelden/Nooit 1-2 dagen Elke dag dagen dagen In hoeverre beïnvloedt de pijn in uw knie uw dagelijkse werk (inclusief huishoudelijk werk) Helemaal niet Een beetje Nogal Veel Totaal Heeft u wel eens nachten waarop u in bed last heeft van pijn in/rond uw knie? 1 of 2 nachten 3 of 4 nachten 5 of 6 nachten Nooit Alle nachten

5 E. Vragen over het algemene resultaat van de operatie Geef op onderstaande lijn aan hoe TEVREDEN u bent over uw KNIEPROTHESE De bovenstaande vraag beantwoordt u door een verticaal streepje te zetten op de horizontale lijn. Bent u zeer tevreden over het resultaat van uw knieprothese dan zet u het streepje uiterst links op de lijn. Naarmate u meer ontevreden bent plaatst u het streepje meer naar rechts. Het gaat hierbij alleen de tevredenheid over het resultaat van de knieprothese Zeer tevreden Totaal ontevreden Hoe is uw algemeen dagelijks functioneren veranderd sinds de operatie van uw heup? Helemaal mee eens Grotendeels mee eens Mee eens Noch mee eens, noch mee oneens Mee oneens Grotendeels mee oneens Helemaal mee oneens Als ik het over zou mogen doen, zou ik weer voor deze operatie kiezen. Helemaal mee eens Grotendeels mee eens Mee eens Noch mee eens, noch mee oneens Mee oneens Grotendeels mee oneens Helemaal mee oneens Hoe beoordeelt u het resultaat van de operatie? Uitstekend Erg goed Goed Redelijk Slecht Zou u voor deze operatie dit ziekenhuis bij uw vrienden en familie aanbevelen? Beslist niet Waarschijnlijk niet Waarschijnlijk wel Beslist wel Indien u nog op- of aanmerkingen heeft kunt u deze hier noteren.