Economische Vragenlijst. VIPER-nummer: Geboortedatum: d d m m m j j j j Datum van vandaag: d d m m m j j j j

Transcriptie

1 Economische Vragenlijst VIPER-nummer: Geboortedatum: d d m m m j j j j Datum van vandaag: d d m m m j j j j Zet per vraag één kruisje in het hokje voor de zin die vandaag het best bij u past 1. Mobiliteit Ik heb geen problemen met lopen Ik heb enige problemen met lopen Ik ben bedlegerig 2. Zelfzorg Ik heb geen problemen om mijzelf te wassen of aan te kleden Ik heb enige problemen om mijzelf te wassen of aan te kleden Ik ben niet in staat mijzelf te wassen of aan te kleden 3. Dagelijkse activiteiten (bijv. werk, studie, huishouden, gezins- en vrijetijdsactiviteiten) Ik heb geen problemen met mijn dagelijkse activiteiten Ik heb enige problemen met mijn dagelijkse activiteiten Ik ben niet in staat mijn dagelijkse activiteiten uit te voeren 4. Pijn/klachten Ik heb geen pijn of andere klachten Ik heb matige pijn of andere klachten Ik heb zeer ernstige pijn of andere klachten 5. Stemming Ik ben niet angstig of somber Ik ben matig angstig of somber Ik ben erg angstig of somber 6. Cognitie (bijv. herinneren, concentreren) Ik ondervind geen beperkingen in denkvermogens Ik ondervind enige beperkingen in denkvermogens Ik ondervind ernstige beperkingen in denkvermogens 1

2 Zet per vraag één kruisje in het hokje 7. Hebt u in de afgelopen 6 weken een ander ziekenhuis bezocht? (een ander ziekenhuis dan waar u voor uw pols bent behandeld) Nee ga verder naar vraag In welk ziekenhuis bent u geweest?. 9. Was dit bezoek vanwege uw pols? Nee ga verder naar vraag Bent u daar opgenomen geweest? Nee ga verder naar vraag Hoeveel dagen? dagen 12. Hebt u tijdens de opname op de Intensive Care afdeling gelegen? Nee ga verder naar vraag Hoeveel dagen op de Intensive Care afdeling? dagen 14. Wat is er in het andere ziekenhuis gebeurd? U mag meerdere hokjes aankruisen. Ik heb de spoedeisende hulp of EHBO bezocht Ik heb een arts bezocht op de polikliniek Er is bloed afgenomen Er zijn Röntgenfoto s van mijn pols/arm gemaakt Er is een scan gemaakt (CT-scan of MRI scan) Anders, namelijk 2

3 15. Vul hieronder in hoeveel keer dit heeft plaatsgevonden. (Bijvoorbeeld: Ik heb 2 keer een arts bezocht op de polikliniek) Ik heb. keer de spoedeisende hulp of EHBO bezocht Ik heb. keer een arts bezocht op de polikliniek Er is keer bloed afgenomen Er zijn Röntgenfoto s van mijn pols/arm gemaakt Er is. keer een scan gemaakt (CT-scan of MRI scan) Anders, namelijk 16. Bent u in de afgelopen 6 weken opgenomen geweest in een revalidatiecentrum? Nee ga verder naar vraag Was deze opname vanwege uw pols? Nee ga verder naar vraag Wat is de naam van het revalidatiecentrum? 19. Hoeveel dagen was u opgenomen in dit revalidatiecentrum? dagen 20. Bent u in de afgelopen 6 weken opgenomen geweest in een verpleeghuis? Nee ga verder naar vraag Was deze opname vanwege uw pols? Nee ga verder naar vraag Wat is de naam van het verpleeghuis? 3

4 23. Hoeveel dagen was u opgenomen in dit verpleeghuiscentrum? dagen 24. Hebt u vanwege uw pols in de afgelopen 6 weken contact gehad met de huisarts? (Telefonisch contact telt ook) Nee ga verder naar vraag 25 Ja Hoe vaak? keer 25. Hebt u vanwege uw pols in de afgelopen 6 weken contact gehad met een bedrijfsarts? (Telefonisch contact telt ook) Nee ga verder naar vraag 26 Ja Hoe vaak? keer 26. Hebt u vanwege uw pols in de afgelopen 6 weken contact gehad met een fysiotherapeut? (Telefonisch contact telt ook) Nee ga verder naar vraag 27 Ja Hoe vaak? keer 27. Hebt u vanwege uw pols in de afgelopen 6 weken contact gehad met een alternatief genezer? (Telefonisch contact telt ook) Nee ga verder naar vraag 28 Ja Hoe vaak? keer 28. Hebt u vanwege uw pols in de afgelopen 6 weken contact gehad met een ander soort zorgverlener die hierboven niet is genoemd? Nee ga verder naar vraag 29 Ja Welke?... Hoe vaak? keer 29. Hebt u in de afgelopen 6 weken gebruik gemaakt van betaalde thuiszorg? Nee ga verder naar vraag Had u deze thuiszorg nodig vanwege uw pols? Nee ga verder naar vraag 34 4

5 31. Wat voor soort thuiszorg heeft u gehad? U mag meerdere hokjes aankruisen Huishoudelijke hulp (bijvoorbeeld: het huis schoonmaken etc.) Verzorgende hulp (bijvoorbeeld: hulp met douchen/ aankleden, steunkousen, medicijnen geven) Verpleegkundige hulp (bijvoorbeeld: wond verzorgen, prik geven) Specialistisch verpleegkundige hulp (bijvoorbeeld: aansluiten morfinepomp of infuus) 32. Vul hieronder in hoeveel uur in de week u thuiszorg heeft gehad. (Bijvoorbeeld: Ik heb ongeveer..2.. uur per week huishoudelijke hulp gehad) Ik heb ongeveer.. uur per week huishoudelijke hulp gehad Ik heb ongeveer.. uur per week verzorgende hulp gehad Ik heb ongeveer.. uur per week verpleegkundige hulp gehad Ik heb ongeveer.. uur per week specialistisch verpleegkundige hulp gehad 33. Vul hieronder in hoeveel weken u deze thuiszorg heeft gehad. Bijvoorbeeld: Ik heb ongeveer..2.. weken huishoudelijke hulp gehad) Ik heb ongeveer.. weken huishoudelijke hulp gehad Ik heb ongeveer.. weken verzorgende hulp gehad Ik heb ongeveer.. weken verpleegkundige hulp gehad Ik heb ongeveer.. weken specialistisch verpleegkundige hulp gehad 34. Hebt u de afgelopen 6 weken zelf nog extra kosten gemaakt vanwege uw pols die niet vergoed worden? Nee ga verder naar vraag Waarvoor hebt u deze kosten gemaakt? U mag meerdere hokjes aankruisen. Pijnstilling Verbandmateriaal/pleisters Hulpmiddelen (bijvoorbeeld een douchehoes) Particuliere huishoudelijke hulp Reiskosten Anders, namelijk.. 5

6 36. Hoeveel? Vul hieronder een schatting van de kosten in. Pijnstilling Verbandmateriaal/pleisters Hulpmiddelen (bijvoorbeeld een douchehoes) Particuliere huishoudelijke hulp Reiskosten Anders 37. Hebt u momenteel betaald werk? (in de ziektewet zitten geldt ook als betaald werk) Nee ga verder naar de volgende vraag Ja ga verder naar vraag Welke van de volgende situaties is op u van toepassing? Kruis één hokje aan dat het beste bij u past. Ik zorg voor het huishouden (en eventueel kinderen) Ik ben gepensioneerd of met prepensioen Ik ben scholier of student Ik ben volledig arbeidsongeschikt Ik doe geen betaald werk om andere redenen Let op: ga verder naar vraag Wat is uw beroep? 40. Wat is uw eigen netto inkomen uit betaald werk? (Het gaat om het bedrag dat u schoon in uw handen krijgt. Voor alle duidelijkheid: het gaat alleen om uw eigen inkomen, dus zonder dat van uw eventuele partner.)...per maand 41. Hoeveel dagen werkt u gemiddeld per week?. dagen per week 42. Hoeveel uur werkt u gemiddeld per week?. uren per week 6

7 43. Hebt u de afgelopen 6 weken vanwege uw pols betaald werk verzuimd? Nee ga verder naar vraag Hoeveel dagen hebt u de afgelopen 6 weken vanwege uw pols verzuimd?. dagen 45. Werd u de afgelopen 6 weken tijdens uw werk door uw pols gehinderd? Nee ga verder naar vraag 48 Ja, een beetje ga verder naar de volgende vraag Ja, heel erg ga verder naar de volgende vraag 46. Hoeveel dagen de afgelopen 6 weken heeft u wèl gewerkt maar had u last van uw pols?. dagen 47. Geef hieronder een cijfer voor hoe goed u hebt kunnen werken. zeer slecht even goed als normaal 48. Hebt u de afgelopen 6 weken huishoudelijk werk verricht en heeft uw pols u daarbij gehinderd? (bijv. eten klaar maken, huis schoonmaken, kleren wassen) Wel gedaan, niet gehinderd door mijn pols Wel gedaan, wel gehinderd door mijn pols Niet gedaan, vanwege mijn pols Niet gedaan, om andere redenen dan mijn pols 49. Hebt u de afgelopen 6 weken boodschappen gedaan en heeft uw pols u daarbij gehinderd? (bijv. dagelijkse boodschappen, winkelen, bezoek postkantoor) Wel gedaan, niet gehinderd door mijn pols Wel gedaan, wel gehinderd door mijn pols Niet gedaan, vanwege mijn pols Niet gedaan, om andere redenen dan mijn pols 7

8 50. Hebt u de afgelopen 6 weken klussen en karweitjes gedaan en heeft uw pols u daarbij gehinderd? (bijv. onderhoud aan huis, tuin of vervoermiddelen) Wel gedaan, niet gehinderd door mijn pols Wel gedaan, wel gehinderd door mijn pols Niet gedaan, vanwege mijn pols Niet gedaan, om andere redenen dan mijn pols 51. Hebt u de afgelopen 6 weken dingen voor of met uw eigen inwonende kinderen gedaan en heeft uw pols u daarbij gehinderd? (bijv. verzorging, spelen, naar school brengen, helpen met huiswerk.) Wel gedaan, niet gehinderd door mijn pols Wel gedaan, wel gehinderd door mijn pols Niet gedaan, vanwege mijn pols Niet gedaan, om andere redenen dan mijn pols Niet van toepassing 52. Dit is het einde van de vragenlijst. Hebt u nog op- of aanmerkingen? Hartelijk dank voor het invullen van deze vragenlijst. 8