Vragenlijsten. Instructies: De volgende 11 vragen gaan over uw standpunten t.a.v. uw algemene gezondheid.

Transcriptie

1 Vragenlijsten VIPER-nummer: Geboortedatum: d d m m m j j j j Datum van vandaag: d d m m j j j j Postcode: (alleen cijfers) Geslacht: Vrouw/Man Instructies: De volgende 11 vragen gaan over uw standpunten t.a.v. uw algemene gezondheid. Beantwoord elke vraag door het antwoord op de aangewezen wijze te markeren. Als u niet zeker weet hoe u een vraag moet beantwoorden, geef dan het best mogelijke antwoord. 1. Hoe zou u over het algemeen uw gezondheid noemen? Uitstekend. 1 Zeer goed 2 Goed 3 Matig 4 Slecht 5 2. Hoe beoordeelt u nu uw gezondheid over het algemeen, vergeleken met een jaar geleden? Veel beter dan een jaar geleden 1 Wat beter dan een jaar geleden 2 Ongeveer hetzelfde nu als een jaar geleden... 3 Wat slechter dan een jaar geleden 4 Veel slechter dan een jaar geleden 5 1

2 3. De volgende vragen gaan over bezigheden die u misschien doet op een doorsnee dag. Wordt u door uw gezondheid op dit moment beperkt bij deze bezigheden? Zo ja, in welke mate? Bezigheden Ja, ernstig beperkt Ja, een beetje beperkt Nee, helemaal niet beperkt a. Forse inspanning, zoals hardlopen, tillen van zware voorwerpen, een veeleisende sport beoefenen b. Matige inspanning, zoals een tafel verplaatsen, stofzuigen, zwemmen of fietsen c. Boodschappen tillen of dragen d. Een paar trappen lopen e. Eén trap oplopen f. Bukken, knielen of hurken g. Meer dan een kilometer lopen h. Een paar honderd meter lopen i. Ongeveer honderd meter lopen j. Uzelf wassen of aankleden 2

3 4. Heeft u in de afgelopen 6 weken, een van de volgende problemen bij uw werk of andere dagelijkse bezigheden gehad, ten gevolge van uw lichamelijke gezondheid? a. U besteedde minder tijd aan andere bezigheden b. U heeft minder bereikt dan u zou willen c. U was beperkt in het soort werk of andere bezigheden d. U had moeite om uw werk of andere bezigheden uit te voeren (het kostte u bijvoorbeeld extra inspanning JA NEE Heeft u in de afgelopen 6 weken, een van de volgende problemen ondervonden bij uw werk of andere dagelijkse bezigheden, ten gevolge van emotionele problemen (zoals depressieve of angstige gevoelens)? JA NEE a. U besteedde minder tijd aan werk of andere bezigheden 1 2 b. U heeft minder bereikt dan u zou willen 1 2 c. U deed uw werk of andere bezigheden niet zo zorgvuldig als gewoonlijk In hoeverre hebben uw lichamelijke gezondheid of emotionele problemen u gedurende de afgelopen 6 weken gehinderd in uw normale omgang met familie, vrienden of buren, of bij activiteiten in groepsverband? Helemaal niet 1 Enigszins 2 Nogal.. 3 Veel. 4 Heel veel 5 3

4 7. Hoeveel lichamelijke pijn heeft u de afgelopen 6 weken gehad? Geen Heel licht. 2 Licht Nogal.. 4 Ernstig.. 5 Heel ernstig 6 8. In welke mate bent u de afgelopen 6 weken door pijn gehinderd in uw normale werk (zowel werk buitenshuis als huishoudelijke werk)? Helemaal niet. 1 Een klein beetje. 2 Nogal... 3 Veel.. 4 Heel erg veel Deze vragen gaan over hoe u zich voelt en hoe het met u ging in de afgelopen 6 weken. Wilt u a.u.b. bij elke vraag het antwoord geven dat het best benadert hoe u zich voelde. Hoe vaak gedurende de afgelopen 6 weken: Altijd Meestal Vaak Soms Zelden Nooit a. Voelde u zich levenslustig? 6 b. Was u erg zenuwachtig? 6 c. Zat u zo in de put dat niets u kon opvrolijken? 6 d. Voelde u zich rustig en tevreden? 6 e. Had u veel energie? 6 f. Voelde u zich somber en neerslachtig? 6 g. Voelde u zich uitgeput? 6 h. Was u een gelukkig mens? 6 i. Voelde u zich moe? 6 4

5 10. Hoe vaak hebben uw lichamelijke gezondheid of emotionele problemen u gedurende de afgelopen 6 weken gehinderd bij uw sociale activiteiten (zoals vrienden of familie bezoeken)? Altijd. 1 Meestal. 2 Soms... 3 Zelden.. 4 Nooit Hoe JUIST of ONJUIST is elk van de volgende uitspraken voor u? Volkomen juist Grotendeels juist Weet ik niet Grotendeels onjuist Volkomen onjuist a. Ik lijk wat gemakkelijker ziek te worden dan andere mensen b. Ik ben even gezond als andere mensen die ik ken c. Ik verwacht dat mijn gezondheid achteruit zal gaan d. Mijn gezondheid is uitstekend Instructies De volgende 14 vragen gaan over uw pols en over uw klachten en mogelijkheden om bepaalde activiteiten uit te voeren. Beantwoord a.u.b. elke vraag zoals u zich de afgelopen week heeft gevoeld door het juiste nummer te omcirkelen. Als u niet de mogelijkheid heeft om een bepaalde activiteit te verrichten, maak dan een zo goed mogelijk schatting hoe u dat gekund zou hebben. Het U maakt niet uit met welke hand of arm u deze activiteit uitvoert. 5

6 Gee 12. Beoordeel wat uw mogelijkheden zijn geweest om de volgende activiteiten te verrichten in de afgelopen week door het meest passende cijfer hieronder te omcirkelen. (Omcirkel één cijfer op elke regel Geen probleem Gering probleem Probleem Ernstig probleem Niet mogelijk 1. Openen van een vastgedraaide pot 2. Schrijven 3. Een sleutel omdraaien 4. Maaltijd klaarmaken 5. Een zware deur openduwen 6. Een voorwerp op een plank boven uw hoofd plaatsen 7. Zwaar huishoudelijk werk doen (bijvoorbeeld: stofzuigen en/of vloeren soppen) 8. Tuinieren 9. Bed opmaken 10. Boodschappentas of aktetas dragen 11. Een zwaar voorwerp dragen (meer dan 5 kg) 12. Een gloeilamp boven uw hoofd verwisselen 13. Haren wassen of föhnen 14. Rug wassen 15. Een trui aantrekken 16. Een mes gebruiken om eten te snijden 17. Weinig belastende vrijetijdsbesteding (bijv: kaarten, breien) 18. Vrijetijdsbesteding waarbij enige kracht of belasting uitgeoefend wordt op de arm, schouder of hand (bijv: golfen, doe het zelf, tennissen, etc.) 19. Vrijtijdsbesteding waarbij de arm vrij beweegt (bijv: badminton of frisbee gooien) 20. U zelfstandig verplaatsen van het ene punt naar het andere 21. Seksuele activiteiten 6

7 13. In hoeverre heeft uw arm, schouder of hand, problemen gegeven met de normale sociale activiteiten met familie, vrienden, buren of groepen de afgelopen week? Geen probleem Gering probleem Probleem Ernstig probleem Niet mogelijk 14. In hoeverre bent u beperkt geweest in uw werk of andere dagelijkse activiteiten ten gevolge van uw arm, schouder of hand probleem, gedurende de afgelopen week? Absoluut niet beperkt Enigszins beperkt Matig beperkt Veel beperkt Onmogelijk 15. Geef de ernst van de onderstaande klachten aan gedurende de afgelopen week. Geen Mild Matig Ernstig Extreem Pijn in uw arm, schouder of hand Pijn in uw arm, schouder of hand tijdens het verrichten van bepaalde activiteiten Tintelingen (speldenprikken) in arm, schouder of hand Zwakte van uw arm, schouder of hand Stijfheid in uw arm, schouder of hand 16. Hoeveel moeite met slapen heeft u gehad ten gevolge van pijn in uw arm, schouder of hand, gedurende de afgelopen week? Geen Gering Ernstig Ik kan er niet van Probleem probleem probleem probleem slapen 7

8 17. Ik voel me minder inzetbaar, minder zeker van mijzelf of minder nuttig ten gevolge van mijn arm, schouder of handprobleem. Geheel oneens Oneens Geen mening Mee eens Volledig mee eens Instructies Met het beantwoorden van de onderstaande vragen helpt u ons inzicht te krijgen in de problemen van uw aangedane pols/hand gedurende de afgelopen week. U beschrijft uw gemiddelde polsklachten die u tijdens de afgelopen week ervaren heeft op een schaal van 0 tot 10. Deze vragen gaan over activiteiten die u met uw aangedane pols uitvoert. Geeft u a.u.b. op alle vragen antwoord. Indien u een bepaalde activiteit niet of nog nooit heeft uitgevoerd, geef dan een schatting van de pijn of moeite die u zou ervaren. 18. Geef de gemiddelde hoeveelheid pijn aan die u in de afgelopen week in uw pols heeft ervaren door op een schaal van 0 tot 10 het getal te omcirkelen dat het beste uw pijn weergeeft. Een nul (0) geeft aan dat u geen pijn had en een tien (10) de ergste pijn. Als u de activiteit niet kon uitvoeren vanwege de pijn omcirkelt u ook een tien. Geen pijn Ergste pijn In rust? Tijdens een activiteit met herhaalde pols/hand bewegingen? Tijdens het optillen van een zwaar voorwerp? Hoe erg was de pijn op zijn ergst? Nooit Altijd Hoe vaak had u deze pijn afgelopen week? Hoe is nu de pijn van uw pols vergeleken met uw vorige bezoek? Omcirkel a.u.b. uw antwoord op de onderstaande schaal van -5 tot 5. Veel slechter Geen verschil Veel beter

9 20. Geef de hoeveelheid moeite aan die u in de afgelopen week heeft ervaren tijdens het uitvoeren van elk van de onderstaande activiteiten. Omcirkel dit op een schaal van 0 tot 10. Een nul (0) geeft aan dat u geen moeite heeft ervaren en een tien (10) geeft aan dat het voor u zoveel moeite kostte dat het niet mogelijk was om de activiteit uit te voeren. A. Specifieke activiteiten Geen moeite Niet mogelijk Een deurknop omdraaien met mijn aangedane hand Knopen van een shirt dichtmaken Vlees snijden met een mes in mijn aangedane hand Mijn aangedane hand gebruiken bij het opdrukken uit een stoel Een voorwerp van 5 kilo dragen met mijn aangedane hand Toiletpapier gebruiken met mijn aangedane hand Geef de hoeveelheid moeite aan die u in de afgelopen week heeft ervaren tijdens het uitvoeren van de onderstaande activiteiten. Met gebruikelijke activiteiten bedoelen we activiteiten zoals u ze uitvoerde voordat u uw klachten kreeg, op een voor u gebruikelijke wijze. Omcirkel dit op een schaal van 0 tot 10. Een nul (0) geeft aan dat u geen moeite heeft ervaren en een tien (10) geeft aan dat het voor u zoveel moeite kostte dat het voor u niet mogelijk was om de activiteit uit te voeren. B. Gebruikelijke activiteiten Geen moeite Niet mogelijk Persoonlijke verzorging (aankleden, wassen) Huishoudelijk werk (schoonmaken, onderhoud) Werk ( uw baan of ander dagelijks werk) Hobby s en vrijetijdsbesteding

10 22. Hoe is nu de functie van uw pols vergeleken met uw vorige bezoek? Omcirkel a.u.b. uw antwoord op de onderstaande schaal van -5 tot 5. Veel slechter Geen verschil Veel beter Cosmetiek: Hoe belangrijk is het uiterlijk van uw hand voor u? (kruis één hokje aan) Erg belangrijk Enigszins belangrijk Niet belangrijk 24. Geef aan hoe tevreden u was met het uiterlijk van uw pols/hand gedurende de afgelopen week. Heel tevreden Heel ontevreden Hoe tevreden bent u nu met het uiterlijk van uw pols vergeleken met uw vorige bezoek? Omcirkel a.u.b. uw antwoord op de onderstaande schaal van -5 tot 5. Veel slechter Geen verschil Veel beter Heeft u verder nog opmerkingen? Hartelijk dank voor het invullen van deze vragenlijst. 10