Beperkingen van Arm, Schouder en Hand

Transcriptie

1 Beperkingen van Arm, Schouder en Hand Erasmus Universiteit Rotterdam Instituut Plastische Heelkunde September 1999 Versie 1.0, vertaling van Version 2.0 May 1997 As used in Modems * Deze vragenlijst bevat de SF-36 Health Survey

2 Bash: Beperkingen van Arm, Schouder en Hand De Nederlandse vertaling van de DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand), versie 2.0 mei 1997 J-B. cquet, A.B. Mink van der Molen en S.E.R. Hovius Instituut Plastische Heelkunde, ErasmusUniversiteit Rotterdam & Academisch Ziekenhuis Rotterdam Dijkzigt 1999, versie 1 Begeleidend materiaal: database voor uitkomstselectie ISBN

3 Wij vragen u deze vragenlijst in te vullen om meer inzicht te krijgen in uw algemene gezondheid en problemen wat uw handen, armen en schouders betreft. Het invullen van deze vragenlijst gebeurt op vrijwillige basis. Uw antwoorden zullen strikt vertrouwelijk worden behandeld. Het invullen van deze vragenlijst zal ongeveer 20 minuten van uw tijd vragen. Geeft u alstublieft antwoord op alle vragen. Sommige vragen lijken misschien op elkaar maar iedere vraag is anders. De eerste vragen zijn vrij algemene vragen, later gaan ze meer over uw arm-, schouder- en handproblemen. Beantwoord de vragen door (met een zwarte of blauwe pen) het juiste antwoord te omcirkelen of door het juiste antwoordvakje aan te kruisen. Juiste of onjuiste antwoorden zijn er niet. Als u er niet zeker van bent hoe u een vraag moet beantwoorden, geef dan alstublieft het best mogelijke antwoord en plaats een opmerking bij de vraag. Wij zullen alle opmerkingen meenemen, dus maak er zoveel u wilt! Patiëntcode: 1. Datum dat U deze lijst heeft ingevuld(dd/mm/jjjj): / / 2. Naam + initialen: 3. Geboortedatum:

4 Welke regio s van de rechter zijde van uw lichaam geven klachten of beperken uw functioneren? Welke regio s van de linker zijde van uw lichaam geven klachten of beperken uw functioneren? hals o o hals schouder o o schouder elleboog/ o o elleboog/ onderarm onderarm pols/ o o pols/ hand hand heup o o heup dij/bovenbeen o o dij/bovenbeen knie o o knie kuit/onderbeen o o kuit/onderbeen enkel/voet o o enkel/voet Welke regio s van uw rug geven klachten of beperken uw functioneren? nek bovenste gedeelte van de rug onderste gedeelte van de rug o o o

5 Omcirkelt u het juiste antwoord Heeft u problemen met? Bent u hiervoor onder behandeling? Beperkt deze aandoening uw dagelijks leven? 4. Hartklachten 5. Hoge bloeddruk 6. Longaandoeningen 7. Diabetes Mellitus / Suikerziekte 8. Maagklachten / Maagzweer 9. Nieraandoeningen 10. Leveraandoeningen 11. Bloedarmoede of andere bloedziekten 12. Kanker 13. Depressie 14. Aandoeningen door slijtage 15. Rugpijn 16. Reumatoïde artritis 17. Andere aandoeningen, nl: 18. Wat vindt u, over het algemeen genomen, van uw gezondheid? 0 uitstekend 0 zeer goed 0 goed 0 matig 0 slecht 19. In vergelijking met een jaar geleden, hoe zou u nu uw gezondheid in het algemeen beoordelen? 0 veel beter dan een jaar geleden 0 iets beter dan een jaar geleden 0 ongeveer hetzelfde als een jaar geleden 0 iets slechter dan een jaar geleden 0 veel slechter dan een jaar geleden

6 20. De volgende vragen gaan over dagelijkse bezigheden. Wordt u door uw gezondheid op dit moment beperkt bij deze bezigheden? Zo ja, in welke mate? ja, ja, een nee, heleernstig beetje maal niet beperkt beperkt beperkt a Forse inspanning zoals hardlopen, zware voorwerpen tillen, inspannend sporten b Matige inspanning zoals het verplaatsen van een tafel, stofzuigen, fietsen c Tillen of boodschappen dragen d Een paar trappen oplopen e Eén trap oplopen f Buigen, knielen of bukken g Meer dan een kilometer lopen h Een halve kilometer lopen i Honderd meter lopen j Uzelf wassen of aankleden Had u, ten gevolge van uw lichamelijke gezondheid, de afgelopen 4 weken één van de volgende problemen bij uw werk of andere dagelijkse bezigheden? ja nee a U heeft minder tijd kunnen besteden aan werk 0 0 of andere bezigheden b U heeft minder bereikt dan u zou willen 0 0 c U was beperkt in het soort werk of het soort 0 0 bezigheden d U had moeite met het werk of andere bezigheden 0 0 (het kostte u bijvoorbeeld extra inspanning)

7 22. Had u, ten gevolge van een emotioneel probleem (bijvoorbeeld omdat u zich depressief of angstig voelde), de afgelopen 4 weken één van de volgende problemen bij uw werk of andre dagelijkse bezigheden? ja nee a U heeft minder tijd kunnen besteden aan werk 0 0 of andere bezigheden b U heeft minder bereikt dan u zou willen 0 0 c U heeft het werk of andere bezigheden niet 0 0 zo zorgvuldig gedaan als u gewend bent 23. In hoeverre heeft uw lichamelijke gezondheid of hebben uw emotionele problemen u de afgelopen 4 weken belemmerd in uw normale sociale bezigheden met gezin, vrienden, buren of anderen? 0 helemaal niet 0 enigszins 0 nogal 0 veel 0 heel erg veel 24. Hoeveel pijn had u de afgelopen 4 weken? 0 geen 0 heel licht 0 licht 0 nogal 0 ernstig 0 heel ernstig 25. In welke mate heeft pijn u de afgelopen 4 weken belemmerd bij uw normale werkaamheden (zowel werk buitenshuis als huishoudelijk werk)? 0 helemaal niet 0 een klein beetje 0 nogal 0 veel 0 heel erg veel

8 26. Deze vragen gaan over u zich de afgelopen 4 weken heeft gevoeld. Wilt u bij elke vraag het antwoord aankruisen dat het beste aansluit bij hoe u zich heeft gevoeld. Hoe vaak gedurende de afgelopen 4 weken: voort- meestal vaak soms zelden nooit durend a voelde u zich levenslustig? b voelde u zich erg zenuwachtig? c zat u zo in de put dat niets u op kon vrolijken? d voelde u zich kalm en rustig? e voelde u zich energiek? f voelde u zich neerslachtig en somber? g voelde u zich uitgeblust? h voelde u zich gelukkig? i voelde u zich moe? Hoe vaak hebben uw lichamelijke gezondheid of emotionele problemen gedurende de afgelopen 4 weken uw sociale activiteiten (zoals bezoek aan vrienden of naaste familieleden) belemmerd? 0 voortdurend 0 meestal 0 soms 0 zelden 0 nooit

9 28. Wilt u het antwoord kiezen dat het beste weergeeft hoe juist of onjuist u elk va de volgende uitspraken voor uzelf vindt. volkomen groten- weet groten- volkomen juist deels ik deels onjuist juist niet onjuist a Ik lijk makkelijker ziek te worden dan andere mensen b Ik ben net zo gezond als andere mensen die ik ken c ik verwacht dat mijn gezondheid achteruit zal gaan d mijn gezondheid is uitstekend Hoeveel pijnmedicatie, waaronder slaapmiddelen en zonder-recept-verkrijgbare-pijnmedicatie, heeft u de afgelopen week gebruikt? 0 méér dan 3 keer per dag 0 één tot tweemaal per dag 0 éénmaal in de paar dagen 0 éénmaal per week 0 in het geheel niet 30. Rookt u momenteel sigaretten? 0 ja 0 nee, ik ben er in de afgelopen 6 maanden mee gestopt 0 nee, ik ben er méér dan 6 maanden geleden mee gestopt 0 ik heb nooit gerookt

10 Welk resultaat verwachtte u van uw behandeling? In het Niet erg Enigszins Waar- Zeer waar- Niet van geheel waar- schijnlijk schijnlijk toepassing niet schijnlijk wel wel 31. Vermindering van uw klachten (pijn, stijfheid, zwelling, zwakte) 32. Meer kunnen doen in het dagelijks werk in en om het huis 33. Beter kunnen slapen Terugkeren naar uw normale werk 35. Aan lichamelijke beweging doen of deel nemen aan recreatieve bezigheden 35a. Toekomstige lichamelijke beperkingen voorkómen. 36. Hoe zou u het vinden als u de rest van uw leven zou moeten doorbrengen met de klachten die u op dit moment heeft? 0 zéér ontevreden 0 enigszins ontevreden 0 neutraal 0 enigszins tevreden 0 zéér tevreden

11 Instructies: Deze vragenlijst gaat over uw klachten en uw mogelijkheden om bepaalde taken uit te voeren. De vragen gaan over uw situatie van de afgelopen week. Zou u zo vriendelijk willen zijn om iedere vraag te beantwoorden door het juiste nummer te omcirkelen? Als u een bepaalde activiteit de afgelopen week niet heeft uitgevoerd, maak dan een zo goed mogelijke schatting hoe goed u dat gekund zou hebben. Het maakt niet uit met welke hand of arm u deze activiteit heeft uitgevoerd. Beantwoord dus de vragen gebaseerd op de mogelijkheid van het uitvoeren van de taak, ongeacht hóe u het heeft uitgevoerd. Geen Weinig Matige Ernstige Niet Problemen problemen problemen problemen Mogelijk 37. Openen van een nieuwe (jam)pot 38. Schrijven Sleutel omdraaien Maaltijd bereiden Zware deur open duwen Een voorwerp boven uw hoofd op een plank plaatsen 43. Zwaar huishoudelijk werk bijv. de vloer boenen 44. In de tuin werken Bed opmaken Boodschappentas dragen Een zwaar voorwerp dragen Een lampje boven uw hoofd verwisselen 49. Uw haar wassen of föhnen Uw rug wassen Een trui aantrekken Met een mes snijden Vrijetijdsbesteding met weinig inspanning (bijv. kaarten) 54. Vrijetijdsbesteding met matige inspanning (golf, tennis, timmeren)

12 Geen Weinig Matige Ernstige Niet Problemen problemen problemen problemen Mogelijk 55. Vrijetijdsbesteding waarbij u Uw arm vrij beweegt (bijv. badminton) 56. Uw eigen vervoer regelen (bijv. auto rijden) 57. Sexuele activiteiten In hoeverre heeft uw arm, schouder of hand de afgelopen week invloed gehad op uw normale sociale activiteiten met familie, vrienden, buren of anderen? 0 helemaal niet 0 weinig 0 matig 0 behoorlijk 0 erg veel 59. Bent u de afgelopen week beperkt geweest in uw werk of andere dagelijkse bezigheden als gevolg van uw arm-, schouder- of handprobleem? 0 helemaal niet 0 licht beperkt 0 matig beperkt 0 erg beperkt 0 niet mogelijk Hoe ernstig waren de volgende klachten de afgelopen week? Geen Mild Matig Ernstig Extreem 60. Pijn in arm, schouder of hand Pijn in arm, schouder of hand bij bepaalde activiteiten 62. Tintelingen (steken, prikken) In uw arm, schouder of hand. 63. Zwakte in uw arm, schouder of hand 64. Stijfheid in uw arm, schouder of hand

13 65. Hoeveel moeite met slapen had u de afgelopen week vanwege de pijn in uw arm, schouder of hand? 0 helemaal geen 0 weinig 0 matig 0 veel 0 ik kon niet slapen 66. Ik voel me minder bekwaam, minder zeker of minder nuttig vanwege mijn arm-, schouder- of handprobleem. 0 helemaal niet waar 0 niet waar 0 neutraal 0 waar 0 helemaal waar Instructies: De volgende vragen gaan over de invloed die uw arm-, schouder- of handprobleem heeft op het spelen van uw muziekinstrument, het uitoefenen van een sport of beide. Als u meer dan één sport uitoefent of meer dan één muziekinstrument bespeelt, beantwoord dan de vraag wat betreft díe activiteit die het belangrijkst voor u is. Als u niet aan sport doet of geen muziekinstrument bespeelt mag u dit deel overslaan en doorgaan naar vraag 71. Welke sport of welk instrument is het belangrijkst voor u? Omcirkel het antwoord dat het best bij u past. Heeft u de afgelopen week problemen gehad met: Helemaal Weinig Matig Veel Onmogelijk geen 67. uw gebruikelijke techniek bij het bespelen van uw instrument of het sporten? 68. het bespelen van uw instrument of het sporten vanwege pijn in uw arm, schouder of hand? 69. het net zo goed bespelen van uw Instrument of sporten als u zelf zou Willen? 70. de hoeveelheid tijd die u normaal aan Het bespelen van uw instrument of het Uitoefenen van uw sport besteed?

14 De volgende vragen gaan over de invloed van uw arm-, schouder- of handproblemen op uw mogelijkheden om te werken (inclusief het huishouden als dat uw belangrijkste werk is). Mijn beroep/werk is: Omcirkel het antwoord dat het beste uw lichamelijke mogelijkheden, wat betreft de afgelopen week, beschrijft. Heeft u de afgelopen week problemen gehad met: Helemaal Weinig Matig Veel Onmogelijk geen 71. het gebruik van uw normale techniek bij uw werk? 72. het doen van uw gewone werk vanwege pijn in uw arm, schouder of hand? 73. het doen van uw werk zo goed als u wilde? 74. het volbrengen van de normale werktijd? 75. Uw geslacht: 0 man 0 vrouw 76. Uw lengte: Uw gewicht: 77. Uw afkomst: 0 Nederlands 0 Marokkaans 0 Turks 0 Surinaams / Antilliaans 0 Europees, niet Nederlands 0 Anders:

15 78. Hoeveel scholing heeft u gehad? 0 Lagere school niet afgemaakt 0 Middelbare school niet afgemaakt 0 Lagere school 0 Middelbare school 0 LBO 0 MBO 0 HBO 0 Universiteit 79. Burgerlijke staat: 0 ongehuwd 0 gehuwd 0 weduwe(naar) 0 samenwonend 0 gescheiden 80. Heeft u iemand die u kan verzorgen als dat nodig is? 0 ja 0 nee 81. Welke omschrijving geeft uw situatie het beste weer? 0 momenteel werkzaam 0 ziektewet/aow 0 werkloos 0 huisvrouw/-man 0 VUT 0 pensioen 0 student/scholier 0 anders, nl: 82. Maakt u gebruik van of bent u van plan gebruik te gaan maken van één of meer van de volgende regelingen? Gebruik van Aangevraagd Van plan te gebruiken Ziektewet WAO WW