EORTC QLQ-C30 (version 3)

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "EORTC QLQ-C30 (version 3)"

Bram Eilander
9 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 DUTCH EORTC QLQ-C30 (version 3) Wij zijn geïnteresseerd in bepaalde dingen over u en uw gezondheid. Wilt u alle vragen zelf beantwoorden door het getal te omcirkelen dat het meest op u van toepassing is. Er zijn geen "juiste" of "onjuiste" antwoorden. De informatie die u geeft zal strikt vertrouwelijk worden behandeld. Wilt u uw initialen invullen: Uw geboortedatum (Dag, Maand, Jaar): De datum van vandaag (Dag, Maand, Jaar): bbbb cececdde 31 cececdde Nogal Heel erg 1. Heeft u moeite met het doen van inspannende activiteiten zoals het dragen van een zware boodschappentas of een koffer? Heeft u moeite met het maken van een lange wandeling? Heeft u moeite met het maken van een korte wandeling buitenshuis? Moet u overdag in bed of op een stoel blijven? Heeft u hulp nodig met eten, aankleden, uzelf wassen of naar het toilet gaan? Gedurende de afgelopen week: Nogal Heel erg 6. Was u beperkt bij het doen van uw werk of andere dagelijkse bezigheden? Was u beperkt in het uitoefenen van uw hobby s of bij andere bezigheden die u in uw vrije tijd doet? Was u kortademig? Heeft u pijn gehad? Had u behoefte om te rusten? Heeft u moeite met slapen gehad? Heeft u zich slap gevoeld? Heeft u gebrek aan eetlust gehad? Heeft u zich misselijk gevoeld? Wilt u a.u.b. naar de volgende bladzijde gaan

2 DUTCH Gedurende de afgelopen week: Nogal Heel erg 15. Heeft u overgegeven? Had u last van obstipatie? (was u verstopt?) Had u diarree? Was u moe? Heeft pijn u gehinderd in uw dagelijkse bezigheden? Heeft u moeite gehad met het concentreren op dingen, zoals een krant lezen of televisie kijken? Voelde u zich gespannen? Maakte u zich zorgen? Voelde u zich prikkelbaar? Voelde u zich neerslachtig? Heeft u moeite gehad met het herinneren van dingen? Heeft uw lichamelijke toestand of medische behandeling uw familieleven in de weg gestaan? Heeft uw lichamelijke toestand of medische behandeling u belemmerd in uw sociale bezigheden? Heeft uw lichamelijke toestand of medische behandeling financiële moeilijkheden met zich meegebracht? Wilt u voor de volgende vragen het getal tussen 1 en 7 omcirkelen dat het meest op u van toepassing is 29. Hoe zou u uw algehele gezondheid gedurende de afgelopen week beoordelen? Erg slecht Uitstekend 30. Hoe zou u uw algehele "kwaliteit van het leven" gedurende de afgelopen week beoordelen? Erg slecht Uitstekend Copyright 1995 EORTC Study Group on Quality of Life. Alle rechten voorbehouden. Version 3.0

3 FACT- (Vierde versie) Hieronder vindt u een lijst met uitspraken die andere mensen, met dezelfde ziekte als u, belangrijk vonden. Geef aan in welke elke uitspraak voor u van toepassing was tijdens de afgelopen 7 dagen. Omcirkel één (1) cijfer per regel. LICHAMELIJK WELBEVINDEN GP1 Het ontbreekt me aan energie GP2 Ik voel me misselijk GP3 Door mijn lichamelijke toestand heb ik moeite om aan de behoeften van mijn gezin/familie tegemoet te komen GP4 Ik heb pijn GP5 Ik heb last van de bijwerkingen van de behandeling GP6 Ik voel me ziek GP7 Ik moet in bed blijven SOCIAAL WELZIJN EN WELZIJN VAN HET GEZIN/FAMILIE GS1 Ik heb een hechte band met mijn vrienden GS2 Ik krijg morele steun van mijn gezin/familie GS3 Ik krijg steun van mijn vrienden GS4 Mijn gezin/familie aanvaardt mijn ziekte GS5 Ik ben tevreden met de communicatie over mijn ziekte in mijn gezin/familie GS6 Ik heb een hechte relatie met mijn partner (of de persoon die mijn belangrijkste steun is) Q1 Beantwoord a.u.b. de volgende vraag ongeacht het huidige niveau van uw seksuele activiteit. Als u liever wilt antwoorden, kruis dan a.u.b. dit vakje aan en ga door met het volgende gedeelte. GS7 Ik ben tevreden met mijn seksleven Copyright 1987, 1997 Page 1 of 3

4 FACT- (Vierde versie) Geef aan in welke elke uitspraak voor u van toepassing was tijdens de afgelopen 7 dagen. Omcirkel één (1) cijfer per regel. EMOTIONEEL WELZIJN GE1 Ik voel me verdrietig GE2 Ik ben tevreden over hoe ik met mijn ziekte omga GE3 Ik verlies de hoop in de strijd tegen mijn ziekte GE4 Ik voel me nerveus GE5 Ik maak me zorgen dat ik zou kunnen doodgaan GE6 Ik maak me zorgen dat mijn toestand zal verergeren FUNCTIONEEL WELBEVINDEN GF1 Ik ben in staat te werken (werk thuis inbegrepen) GF2 Mijn werk (werk thuis inbegrepen) schenkt mij voldoening GF3 Ik kan van het leven geen GF4 Ik aanvaard mijn ziekte GF5 Ik slaap goed GF6 Ik ge van wat ik in mijn vrije tijd doe GF7 Op dit moment ben ik tevreden met de kwaliteit van mijn leven Copyright 1987, 1997 Page 2 of 3

5 FACT- (Vierde versie) Geef aan in welke elke uitspraak voor u van toepassing was tijdens de afgelopen 7 dagen. Omcirkel één (1) cijfer per regel. BIJKOMENDE ZORGEN 1 Ik ben bang dat ik mijn werk kan blijven doen (werk thuis inbegrepen) Ik voel me vervreemd van andere mensen Ik ben bang dat de transplantatie zal helpen De bijwerkingen van de behandeling zijn erger dan ik me had voorgesteld C6 Ik heb een goede eetlust C7 Ik ben tevreden met mijn uiterlijk Ik kan mezelf behelpen Ik word snel moe BL4 Ik heb zin in seks Ik ben bang dat ik geen kinderen zal kunnen krijgen Ik heb vertrouwen in mijn verpleegster(s)/verpleger(s) Ik heb spijt van de beenmergtransplantatie Ik kan dingen onthouden Br1 Ik kan me concentreren Ik ben vaak verkouden of heb vaak infecties Ik zie wazig Ik trek het me aan dat het eten me anders smaakt Ik heb tremors (bevende lichaamsdelen) B1 Ik heb last van kortademigheid Ik heb last van huidproblemen (bv. uitslag, jeuk) Ik heb problemen met mijn darmen Mijn naaste familieleden lijden persoonlijk onder mijn ziekte De behandelingskosten vormen een financiële last voor mij of mijn familie Copyright 1987, 1997 Page 3 of 3

Vergelijkbare documenten

Gezondheidsvragenlijst. Nederlandse versie voor Nederland. (Dutch version for the Netherlands)

Gezondheidsvragenlijst. Nederlandse versie voor Nederland. (Dutch version for the Netherlands) PRECious trial versie 1 NCT02102217 13-01-2015 Gezondheidsvragenlijst Nederlandse versie voor Nederland (Dutch version for the Netherlands) Netherlands (Dutch) 2009 EuroQol Group. EQ-5D is a trade mark