Pijncentrum AZ Klina. Dr. M. Dingens Dr. B. Ickx Dr. K. Lauwers Dr. L. Van Gestel

Transcriptie

1 Dr. M. Dingens Dr. B. Ickx Dr. K. Lauwers Dr. L. Van Gestel Pijncentrum AZ Klina Augustijnslei Brasschaat Secretariaat: 03/ , 9u-13u en 14u-17u Woensdag 9u-13u en Vrijdag 9u-15u Kleef hier een etiket of vul uw naam en geboortedatum in. Naam: Voornaam: Geboortedatum: Geachte mevrouw/heer, Helaas zijn de kosten voor het verwerken van de vragenlijst volledig ter uwer laste. Het ziekenfonds betaalt deze toch zeer belangrijke hulp terug. Als u akkoord bent, gelieve dan dit papier te handtekenen en samen met de ingevulde vragenlijst terug te bezorgen aan het secretariaat van de pijncentrum. U zult van het ziekenhuis een factuur van 15,21 euro ontvangen. Datum: Handtekening:

2 Dr. M. Dingens Dr. B. Ickx Dr. K. Lauwers Dr. L. Van Gestel Pijncentrum AZ Klina Augustijnslei Brasschaat Secretariaat: 03/ , 9u-13u en 14u-17u Woensdag 9u-13u en Vrijdag 9u-15u Geachte, Hieronder volgen vragen die betrekking hebben op uw pijnklachten, hoe u daarmee omgaat en in welke mate uw stemming wordt beïnvloed door de pijn. Wij verzoeken u nadrukkelijk deze vragenlijst alleen en geheel zelfstandig in te vullen (dus zonder hulp van partner, familie of vrienden). Lees de instructies bij elk onderdeel goed door. Bij de meeste vragen staan enkele antwoord- mogelijkheden aangegeven. U mag slechts 1 antwoord geven. Gelieve het antwoord te geven dat voor u het beste van is. De vragenlijst is geen kennistoets. Er bestaan dus geen goede of foute antwoorden. Gelieve geen vragen over te slaan. U wordt verzocht om de vragenlijst bij voorkeur op 1 dag in te vullen. Persoonsgegevens Naam Adres Postcode Woonplaats Telefoonnummer GSM Geboortedatum Huisarts Adres huisarts Tel. huisarts Toestemmingsverklaring ( verplicht) Ik geef met het ondertekenen van deze pagina aan dat ik toestemming geef om mijn gegevens anoniem te gebruiken voor onderzoek naar de invloed van gevoelens en gedachten over pijn op de manier waarop de patiënt met de pijn omgaat. Datum Handtekening

3 Vragenlijst 1 Met de lijst willen wij onderzoeken welke gedachten en gevoelens u ervaart wanneer u pijn heeft. Denk daarom aan uw huidige pijn en geef aan in welke mate een bepaalde gedachte en/of gevoel voor u van is. Lees elke vraag zorgvuldig. Omcirkel het cijfer dat voor u van is. Het cijfer 0 staat daarbij voor helemaal. Het cijfer 4 staat daarbij voor altijd. Als ik pijn heb Hele maal In lichte mate In zekere mate In grote mate Altijd 1. Vraag ik me voortdurend af of de pijn wel zal ophouden. 2. Voel ik dat ik zo verder kan. 3. Is dat verschrikkelijk en denk ik dat het nooit beter zal worden. 4. Is dat afschuwelijk en voel ik dat de pijn mij overweldigt. 5. Voel ik dat ik het meer uithoud. 6. Word ik bang dat de pijn erger zal worden. 7. Blijf ik denken aan andere pijnlijke gebeurtenissen. 8. Verlang ik hevig dat de pijn weg gaat. 9. Kan ik de pijn uit mijn gedachten zetten. 10. Blijf ik eraan denken hoeveel pijn het wel doet. 11. Blijf ik denken hoe graag ik zou willen dat de pijn ophoudt. 12. Is er s dat ik kan doen om de intensiteit van de pijn te verminderen. 13. Vraag ik me af of er iets ernstigs kan gebeuren.

4 Vragenlijst 2 Met deze lijst willen wij onderzoeken op welke manier u naar uw pijn lijkt en hoe u deze ervaart. Het is daarbij de bedoeling dat u aangeeft in welke mate u het eens of oneens bent met elke bewering. Lees elke vraag zorgvuldig. Omcirkel het cijfer dat voor u van is. Het cijfer 1 staat daarbij voor in hoge mate mee oneens. Het cijfer 2 staat daarbij voor enigszins mee oneens. Het cijfer 3 staat daarbij voor enigszins mee eens. Het cijfer 4 staat daarbij voor in hoge mate mee eens. Het is van essentieel belang dat u bij de beoordeling uitgaat van uw eigen gevoelens. Wat anderen denken is hierbij relevant. Het is de bedoeling uw medische kennis te testen. Waar het om gaat is dat u aangeeft hoe u uw pijn ervaart. oneens Enigszins oneens Enigszins eens eens 1. Ik ben bang om bij het doen van lichaamsoefeningen letsel op te lopen. 2. Als ik me over de pijn heen zou zetten, dan zou hij erger worden. 3. Mijn lichaam zegt me dat er iets gevaarlijks mis mee is. 4. Mijn pijn zou waarschijnlijk minder worden als ik lichaamsoefeningen zou doen. 5. Mijn gezondheidstoestand wordt door anderen serieus genoeg genomen. 6. Door mijn pijnproblemen loopt mijn lichaam de rest van mijn leven gevaar. 7. Mijn pijn betekent dat er sprake is van letsel. 8. Als mijn pijn erger wordt door iets, betekent dat nog dat dat dat gevaarlijk is. 9. Ik ben bang om per ongeluk letsel op te lopen. 10. De veiligste manier om te voorkomen dat mijn pijn erger wordt is gewoon oppassen dat ik geen onnodige bewegingen maak.

5 oneens Enigszins oneens Enigszins eens eens 11. Ik had wellicht minder pijn als er iets gevaarlijks aan de hand zou zijn met mijn lichaam. 12. Hoewel ik pijn heb, zou ik er beter aan toe zijn als ik lichamelijk actief zou zijn. 13. Mijn pijn zegt me wanneer ik moet stoppen met lichaamsoefeningen doen om geen letsel op te lopen. 14. Voor iemand in mijn toestand is het echt af te raden om lichamelijk actief te zijn. 15. Ik kan alles doen wat gewone mensen doen, omdat ik te gemakkelijk letsel oploop. 16. Zelfs als ik ergens veel pijn door krijg, geloof ik dat dat gevaarlijk is. 17. Ik zou geen lichaamsoefeningen hoeven doen wanneer ik pijn heb.

6 Vragenlijst 3 Met deze lijst willen wij onderzoeken hoe u zich de afgelopen week gevoeld hebt. Het is daarbij de bedoeling dat u voor ieder van de onderstaande uitspraken aangeeft in hoeverre de uitspraak de afgelopen week voor u van was. Lees elke vraag zorgvuldig. Omcirkel het nummer dat voor u van is. Het cijfer 0 staat daarbij voor helemaal of nooit van. Het cijfer 1staat daarbij voor een beetje of soms van. Het cijfer 2 staat daarbij voor behoorlijk of vaak van. Het cijfer 3 staat daarbij voor zeer zeker of meestal van. Er zijn geen goede of foute antwoorden. Besteed teveel tijd aan iedere uitspraak, het gaat om uw eerste indruk. van Een beetje van Vaak van Meestal van 1. Ik vond het moeilijk mezelf te kalmeren. 2. Ik merkte dat mijn mond droog aanvoelde. 3. Ik was in staat om ook maar enig positief gevoel te ervaren. 4. Ik had moeite met ademhalen (bijvoorbeeld overmatig snel ademhalen, buiten adem zijn zonder me in te spannen). 5. Ik vond het moeilijk om het initiatief te nemen om iets te gaan doen. 6. Ik had de neiging om overdreven te gaan reageren op situaties. 7. Ik merkte dat ik beefde (bijvoorbeeld met de handen). 8. Ik was erg opgefokt. 9. Ik maakte me zorgen over situaties waarin ik in paniek zou geraken en mezelf belachelijk zou maken.

7 van Een beetje van Vaak van Meestal van 10. Ik had het gevoel dat ik s had om naar uit te kijken. 11. Ik merkte dat ik erg onrustig was. 12. Ik vond het moeilijk me te ontspannen. 13. Ik voelde me somber en zwaarmoedig. 14. Ik had volstrekt geen geduld met dingen die me hinderden bij iets dat ik wilde doen. 15. Ik had het gevoel dat ik bijna in paniek raakte. 16. Ik was in staat om ook maar over iets enthousiast te worden. 17. Ik had het gevoel dat ik als persoon veel voorstel. 18. Ik merkte dat ik nogal licht geraakt was. 19. Ik was me bewust van mijn hartslag terwijl ik met fysiek inspande (bijvoorbeeld het gevoel van een versnelde hartslag of het overslaan van het hart). 20. Ik was angstig zonder reden. 21. Ik had het gevoel dat mijn leven geen zin meer had.

8 Vragenlijst 4 Met deze lijst willen wij graag iets meer weten over uw pijn en hoe de pijn uw leven beïnvloedt. In deze lijst krijgt u een aantal vragen voorgelegd. Onder elke vraag is een schaal aangebracht waarop u uw antwoord kunt aangeven. Lees elke vraag zorgvuldig. Omcirkel het nummer dat voor u van is. 1. Geef aan hoeveel pijn u op dit moment heeft? Geen pijn Heel veel pijn In hoeverre heeft uw pijn de mate van tevredenheid of plezier dat u ondervindt door deelname aan sociale en ontspannende activiteiten veranderd? Geen verandering Heel veel verandering Hoe gespannen of angstig was u gedurende de afgelopen week? Heel erg In hoeverre wordt u door uw pijn belemmerd bij de deelname aan ontspanning en sociale contacten? Heel erg In welke mate was u de afgelopen week naar uw idee in staat uw problemen het hoofd te bieden? in staat Heel goed in staat 5 6

9 6. Gemiddeld genomen, hoe erg was uw pijn de afgelopen week? erg Heel erg In hoeverre was u de afgelopen week in staat om met stress om te gaan? Heel goed Hoe prikkelbaar bent u de afgelopen week geweest? prikkelbaar Heel prikkelbaar 5 6