Praktijk voor psychologische zorg en psychotherapie

Transcriptie

1 INTAKEVRAGENLIJST VOLWASSENE U wordt vriendelijk verzocht deze vragenlijst thuis in te vullen en ingevuld mee te nemen naar het intakegesprek. De gegevens die u verstrekt, zullen door ons vanzelfsprekend vertrouwelijk worden behandeld. I. Algemene gegevens 1. Datum van invullen: 2. Naam en voornamen:. 3. Adresgegevens: Adres:. Postcode:. Woonplaats: Tel. nr:. adres:. 4. Geboortedatum:. BSN: 5. Zorgverzekering: Naam verzekeringsmaatschappij: UZOVI-nr.: Polisnummer: 6. Huisarts: Informatie uitwisseling met uw huisarts: Dit gebeurt uitsluitend in overleg met u. - handtekening voor toestemming telefonisch overleg: :. - handtekening voor schriftelijke eindrapportage aan uw huisarts: 8. Bent u naar onze praktijk verwezen? ja / nee Zo ja, door wie?:. Intakevragenlijst Volwassene Pagina 1

2 9. Voor welke klachten / problemen komt u?. 10. Wat zou u door middel van onze hulp willen bereiken?. Hieronder volgt nog een aantal vragen die van belang zijn in het kader van de intake. Als er vragen zijn die u om wat voor reden dan ook niet schriftelijk wilt beantwoorden, of als u dit moeilijk vindt, dan kunt u e.e.a. tijdens het eerste gesprek mondeling toelichten. II. Beroep en opleiding 1. Welke school / opleidingen heeft u gevolgd?. 2. Werkt u momenteel? ja / nee 3. Zo ja, wat voor werk (beroep of functie) heeft u? 4. Bent u tevreden met uw werk? 5. Heeft u in het verleden andere functies vervuld? ja / nee Zo ja, welke? Intakevragenlijst Volwassene Pagina 2

3 III. Relatie / gezin 1. a. Burgerlijke staat: b. Woont u: alleen / samen met partner / in gezinsverband / anders, n.l. De volgende vragen hoeft u alleen in te vullen voor zover op u van toepassing. 2. Naam en voornamen van partner Geboortedatum partner Hoe lang woont u samen? Jaar huwelijk 3. Heeft uw partner een beroep? ja / nee Zo ja, wat voor beroep of functie? 4. Heeft uw partner op het ogenblik lichamelijke of geeste lijke moeilijkheden? ja / nee Zo ja, welke? 5. Heeft u kinderen? ja / nee Indien ja, wilt u dan onderstaande gegevens invullen? naam leeftijd woont hij/zij bij u thuis? school of beroep bijzonderheden Intakevragenlijst Volwassene Pagina 3

4 IV. Ouderlijk gezin Wilt u hieronder gegevens over uw ouderlijk gezin invullen? Vader leeftijd woonplaats opleiding bijzonderheden Moeder Broers / zussen V. Eerdere hulpverlening Bent u eerder onder behandeling geweest voor psychische moeilijkheden? (bij RIAGG, algemeen maatschappelijk werk, polikliniek psychiatrie, vrijgevestigde psycholoog, psychiater of psychotherapeut) Zo ja, graag naam van instelling en/of behandelaar vermelden en periode van behandeling. VI. Medische gegevens 1. Hoe is in het algemeen uw lichamelijke conditie? goed / matig / slecht 2. Heeft u de laatste jaren lichamelijke klachten gehad? ja / nee 3. Zo ja, welke klachten waren of zijn dit? 4. Bent u voor deze klachten behandeld of nog in behandeling? Zo ja, met welk resultaat? Intakevragenlijst Volwassene Pagina 4

5 5. Bent u wel eens opgenomen geweest in: a. algemeen ziekenhuis ja / nee wanneer? b. psychiatrisch ziekenhuis ja / nee wanneer? c. sanatorium ja / nee wanneer? d. rusthuis ja / nee wanneer? e. anderszins, n.l. ja / nee wanneer? 6. Gebruikt u medicijnen? ja / nee Zo ja, welke? Hoeveel gebruikt u daarvan? VII. Gebruik middelen - alcohol: niet / wel, aantal glazen per dag: - roken: niet / wel, hoeveelheid per dag: - drugs: niet / wel, - softdrugs, n.l.. (soort), hoeveelheid per dag:.. - harddrugs, n.l. (soort), hoeveelheid per dag:.. - koffie: aantal koppen per dag: - cola / pepdrankjes: aantal glazen per dag: VIII. Klachten Wilt u aangeven van welke klachten u wel eens last heeft en in welke mate? in sterke mate een beetje helemaal niet 1. angstgevoelens O O O O O O O O O O 2. specifieke angsten O O O O O O O O O O (bijv. straat, winkels etc.) 3. neerslachtige stemming O O O O O O O O O O 4. lichamelijke problemen O O O O O O O O O O (bijv. pijn, benauwdheid) 5. overmatig gebruik van O O O O O O O O O O genotsmiddelen 6. te veel eten O O O O O O O O O O Intakevragenlijst Volwassene Pagina 5

6 in sterke mate een beetje helemaal niet 7. te weinig eten O O O O O O O O O O 8. problemen met partner O O O O O O O O O O 9. moeilijkheden met O O O O O O O O O O denken, geheugen of concentratie. 10. gewaarwordingen zoals O O O O O O O O O O vreemde beelden of lichamelijke gevoelens 11. dwanggedachten en O O O O O O O O O O - handelingen 12. slecht voor mezelf O O O O O O O O O O opkomen 13. slaapproblemen O O O O O O O O O O 14. andere klachten dan O O O O O O O O O O genoemd Dit is het einde van de vragenlijst. Intakevragenlijst Volwassene Pagina 6