Vragenlijst bij nekpijn
|
|
|
- Joanna de Groot
- 10 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Vragenlijst bij nekpijn Naam: Geb.datum: - -
2 Pijn en coping en cognitie lijst Instructie: Bij een persoon, die pijn heeft zullen er andere gedachten door het hoofd gaan dan wanneer die persoon geen pijn voelt. Ook heeft een persoon met pijn manieren ontwikkeld om met de pijn om te gaan. De lijst, die voor u ligt bevat gedachten en manieren om met pijn om te gaan, die vaak voorkomen bij mensen die pijn hebben. Wilt u voor elk van de onderstaande gedachten en manieren aangeven in welke mate deze op u van toepassing zijn. Dit kunt u doen door een kruisje te zetten in 1 van de hokjes. Ik denk dat ik mijn pijn positief zou kunnen beïnvloeden. Wanneer ik pijn heb, zie ik het als een uitdaging en laat ik me er niet door onder krijgen. Wanneer ik pijn heb, bid ik dat de pijn ophoudt. Ik krijg minder pijn als ik denk aan plezierige dingen. Om r pijn te voorkomen moet ik regelmatig naar een arts of een andere behandelaar gaan. Wanneer ik pijn heb zoek ik andere mensen op. De pijn wordt minder als ik denk aan dingen die om me heen gebeuren. Wat ik ook doe, ik kan aan mijn pijn toch niets veranderen. Wanneer ik pijn heb, doe ik alsof de pijn geen deel van mij is. Helema al Tamelijk Een beetje Een beetje Tamelijk Helemaal
3 Ik vind dat ik actief bezig ben. Wanneer ik pijn heb, doe ik net alsof de pijn er niet is. Wat betreft mijn pijn kan ik alleen maar doen wat de dokter of een andere behandelaar zegt. Ik denk dat ik me in het dagelijks leven goed redden kan. Ik ken een manier om de pijn bij mezelf wat te verminderen. Alleen de dokters kunnen mij helpen met mijn pijn. Ik kan bereiken dat ik minder last heb van de pijn als ik afga op alle dingen die ik zelf gewoonlijk doe om met mijn pijn om te gaan. Wanneer ik pijn heb, zeg ik tegen mezelf dat ik de pijn kan overwinnen. Ik vind mezelf een hopeloos geval. Ik voel me door mijn pijn geen volwaardig mens r. Ik ben lichamelijk steeds zwakker geworden. Wanneer ik pijn heb, verlaat ik me op mijn Geloof in god. Het lijkt wel alsof mijn pijn steeds r op de voorgrond komt te staan. Wanneer ik pijn heb, doe ik alles om niet aan de pijn te hoeven denken. Wanneer ik pijn heb voel ik me verschrikkelijk en heb ik het gevoel dat het me te veel is. Ontspanningsoefeningen verminderen de pijn. Als ik r pijn krijg moet ik mijn huisarts of een andere behandelaar raadplegen. Helemaal Tamelijk Een beetje Een beetje Tamelijk Helemaal
4 Wanneer ik pijn heb, zeg ik tegen mezelf dat ik me niet moet laten tegenhouden door de pijn en moet doen wat ik wil doen. Ik voel me tot steeds minder in staat. Door de pijn kom ik aan allerlei dingen niet r toe. Wanneer ik pijn heb, denk ik aan mensen met wie ik graag samen dingen doe. Ik kan de ernst van de pijn doen afnemen als ik afga op alle dingen die ik zelf gewoonlijk doe om met mijn pijn om te gaan. Het woord pijn maakt me bang. Het hangt van mezelf af hoeveel invloed de pijn op me heeft. Ik kan de pijn verminderen door er geen aandacht aan te schenken. wanneer ik pijn heb, weet ik dat er iemand zal zijn om me te helpen en dat de pijn een tijdje weg zal gaan. Wanneer ik pijn heb, bid ik dat het niet lang r zal duren. Wanneer ik pijn heb negeer ik de pijn. De pijn wordt minder als ik me lichamelijk onstpan. Door mijn instelling voel ik mezelf opgewassen tegen mijn pijn. Ik ben me geestelijk steeds zwakker gaan voelen. Wanneer ik pijn heb, denk ik aan dingen die ik graag doe. Wanneer ik pijn heb probeer ik aan iets prettigs te denken. Helemaal Tamelijk Een beetje Een beetje Tamelijk Helemaal
5 Ziekteperceptie vragenlijst IPQ-K Omcirkel alstublieft bij elke vraag het getal dat uw mening het beste weergeeft 1. Hoeveel beïnvloedt uw nekpijn uw leven? helemaal zeer veel geen invloed invloed 2. Hoe lang denkt u dat uw nekpijn zal duren? Een zeer mijn hele korte tijd leven 3. Hoeveel controle vindt u dat u heeft over uw nekpijn? helemaal zeer veel geen controle controle 4. Hoeveel denkt u dat uw behandeling kan helpen bij uw nekpijn? Helemaal niet zeer veel 5. Hoe sterk ervaart u klachten door uw nekpijn? helemaal veel geen klachten ernstige klachten 6. Hoe bezorgd bent u over uw nekpijn? helemaal niet zeer bezorgd bezorgd 7. In welke mate vindt u dat u uw nekpijn begrijpt? helemaal zeer veel geen begrip begrip 8. Hoeveel invloed heeft de nekpijn op uw stemming?(bijvoorbeeld:maakt de ziekte u boos,bang, van streek of somber?) helemaal zeer veel geen invloed invloed
6 9. Noem a.u.b. de drie belangrijkste factoren die naar uw opvatting uw nekpijn hebben veroorzaakt, in volgorde van belangrijkheid
7 Vragenlijst 1. Pijn Ik heb nu geen pijn Ik heb nu weinig pijn Ik heb nu matige pijn Ik heb nu vrij hevige pijn Ik heb nu zeer hevige pijn Ik heb nu de slechts denkbare pijn 2. Persoonlijke verzorging (wassen, aan- en uitkleden) Ik kan goed voor mezelf zorgen zonder dat de pijn toeneemt Ik kan goed voor mezelf zorgen hoewel dat de pijn doet toenemen Voor mezelf zorgen is pijnlijk en gaat langzaam en voorzichtig Voor mezelf zorgen lukt goed maar vaak met enige hulp Elke dag voor mezelf zorgen lukt stal alleen met hulp Ik kan mezelf niet aankleden; mezelf wassen gaat moeilijk en ik blijf in bed 3. Tillen Ik kan een zwaar gewicht tillen zonder dat de pijn toeneemt Ik kan een zwaar gewicht tillen, maar dat doet de pijn toenemen De pijn weerhoudt mij van het optillen van een zwaar gewicht van de grond, maar zou dat wel kunnen wanneer dat gewicht hoger (bijv. op een tafel) gelegen is De pijn weerhoudt mij van het optillen van een zwaar gewicht, maar ik kan wel een licht of middelmatig zwaar gewicht tillen, dat hoger gelegen is. Ik kan alleen zeer lichte gewichten tillen Ik kan helemaal niets tillen of dragen 4. Lezen Ik kan zo veel lezen als ik wil zonder pijn in mijn nek Ik kan zo veel lezen als ik wil met weinig pijn in mijn nek Ik kan zo veel lezen als ik wil met matige pijn in mijn nek Ik kan niet zo veel lezen als ik zou willen vanwege de matige pijn in mijn nek Ik kan bijna niet r lezen vanwege de hevige pijn in mijn nek Ik kan helemaal niet r lezen 5. Hoofdpijn Ik heb helemaal geen hoofdpijn Ik heb af en toe lichte hoofdpijn Ik heb af en toe matige hoofdpijn Ik heb vaak matige hoofdpijn Ik heb vaak hevige hoofdpijn Ik heb bijna altijd hoofdpijn 6. Concentratie Ik kan mij goed concentreren zonder moeite wanneer ik dat wil Ik kan mij goed concentreren met enige moeite wanneer ik dat wil Het kost mij duidelijk moeite om te concentreren wanneer ik dat wil Het kost mij veel moeite om te concentreren wanneer ik dat wil Het kost mij zeer veel moeite om te concentreren wanneer ik dat wil Ik kan mij helemaal niet concentreren
8 7. Werk Ik kan zo veel werk doen als ik wil Ik kan alleen mijn gewone werk doen, maar niet r Ik kan het grootste deel van mijn gewone werk doen, maar niet r Ik kan mijn gewone werk niet doen Ik kan bijna geen enkel werk r doen Ik kan helemaal niet r werken 8. Autorijden Ik kan autorijden zonder enige nekpijn Ik kan autorijden zo lang als ik wil met weinig pijn in mijn nek Ik kan autorijden zo lang als ik wil met matige pijn in mijn nek Ik kan niet autorijden zo lang als ik wil vanwege de matige pijn in mijn nek Ik kan bijna niet r autorijden vanwege de hevige pijn in mijn nek Ik kan helemaal niet r autorijden 9. Slapen Ik heb geen moeite met slapen Mijn slaap is heel licht gestoord (minder dan 1 uur wakker) Mijn slaap is licht gestoord (1 tot 2 uur wakker) Mijn slaap is matig gestoord (2 tot 3 uur wakker) Mijn slaap is fors gestoord (3 tot 5 uur wakker) Mijn slaap is volledig gestoord (5 tot 7 uur wakker) 10. Vrije tijd Ik kan aan alle activiteiten doen zonder enige pijn in mijn nek Ik kan aan alle activiteiten doen met enige pijn in mijn nek Vanwege de pijn in mijn nek kan ik aan de ste, maar niet alle, gebruikelijke activiteiten doen Vanwege de pijn in mijn nek kan ik aan maar weinig gebruikelijke activiteiten doen Vanwege de pijn in mijn nek kan ik nagenoeg aan geen activiteiten doen Ik kan aan geen enkele activiteit r doen
9
10
11
12 Patiënt verwachtingen lijst Ik denk dat mijn nekpijn/rugpijn in de komende 3 maanden helemaal zal verdwijnen. Ik denk dat ik over 3 maanden geen beperkingen in mijn werk (ook huishoudelijk werk) r zal ervaren ten gevolge van de nekpijn/rugpijn. Ik denk dat ik over 3 maanden geen medische en/of fysiotherapeutische hulp r nodig heb voor mijn huidige nekpijn/rugpijn. Ik denk dat ik binnen nu en 3 maanden al mijn normale dagelijkse activiteiten (inclusief sport en/of andere hobby s ) weer volledig uit kan voeren. In hoge mate Enigszins Enigszins In hoge mate O O O O O O O O O O O O O O O O
Vragenlijst bij rugpijn
Vragenlijst bij rugpijn Naam: Geb.datum: - - Pijn en coping en cognitie lijst Instructie: Bij een persoon, die pijn heeft zullen er andere gedachten door het hoofd gaan dan wanneer die persoon geen pijn
Pijn Coping en Cognitie Lijst
Pijn Coping en Cognitie Lijst S.G.M. Stomp-van den Berg, J.W.S.Vlaeyen, M.M. ter Kuile, Ph. Spinhoven, G. van Breukelen, A.M.J. Kole-Snijders november 1999 Instructie: Bij een persoon die pijn heeft zullen
General information of the questionnaire
General information of the questionnaire Name questionnaire: Owestry Low Back Pain Disability Questionnaire Original author: Fairbanks, 1980 Translated by: / Date version: / Language: Dutch Oswestry Low
Tarlov cyste vragenlijst
Tarlov cyste vragenlijst Naam:. Geboortedatum:. Datum: Moment van invullen: Voor chirurgie 3 maand na chirurgie 6 maand na chirurgie 1 jaar na chirurgie 2 jaar na chirurgie. Type chirurgie: Extirpatie
In te vullen door de onderzoeker:
In te vullen door de onderzoeker: Code : Datum: Studie, het effect van podoposturale therapie zolen op chronische lage rugpijn, al dan niet gepaard gaande met een uitstralende irritatie naar de gluteaalregio
Hartelijk dank voor uw deelname aan de TULYP-studie en de TULYP-studie patiënten vragenlijst.
Vragenlijst TULYP studie Hartelijk dank voor uw deelname aan de TULYP-studie en de TULYP-studie patiënten vragenlijst. U ontvangt deze vragenlijst omdat u recent op controle bent geweest of omdat u recent
De Patiënt Specifiek Klachten (PSK)
De Patiënt Specifiek Klachten (PSK) Naam patiënt: Datum:. Telichting vr de patiënt Uw klachten hebben invled p de activiteiten en bewegingen die u dagelijks det en meilijk te vermijden zijn. De gevlgen
Vragenlijsten. Instructies: De volgende 11 vragen gaan over uw standpunten t.a.v. uw algemene gezondheid.
Vragenlijsten VIPER-nummer: Geboortedatum: d d m m m j j j j Datum van vandaag: d d m m j j j j Postcode: (alleen cijfers) Geslacht: Vrouw/Man Instructies: De volgende 11 vragen gaan over uw standpunten
Hospital ABCD studie Pinnummer: P 2. 2 maanden na ontslag (telefonisch)
P 2 2 maanden na ontslag (telefonisch) 1 Uw ervaringen zijn waardevol In dit interview gaan we het hebben over uw dagelijkse bezigheden en hoe u zich voelt. Uw ervaringen zijn waardevol en zullen worden
Pijnkliniek AZ Klina. Dr. M. Dingens Dr. B. Ickx Dr. K. Lauwers
Dr. M. Dingens Dr. B. Ickx Dr. K. Lauwers Pijnkliniek AZ Klina Augustijnslei 100 2930 Brasschaat Secretariaat Pijnkliniek bereikbaar: elke werkdag tussen 9u en 13u en tussen 14u en 17u, behalve woensdagnamiddag,
Kwaliteit van Leven Vragenlijst over Vaatproblemen (VascuQol)
Kwaliteit van Leven Vragenlijst over Vaatproblemen (VascuQol) Deze vragen betreffen de invloed, die de slechte bloedsomloop in uw benen in de afgelopen twee weken op u heeft gehad. Er worden u vragen gesteld
Kwaliteit van Leven vragenlijst
Patient registration label Kwaliteit van Leven Vragenlijst 3 4 weken na randomisatie In te vullen door geincludeerde patiënt Patient Identification Number Datum van invullen 1 SF-36 GEZONDHEIDSTOESTAND
Hospital ABCD studie Pinnummer: P 3. 3 maanden na ontslag (telefonisch)
P 3 3 maanden na ontslag (telefonisch) 1 Uw ervaringen zijn waardevol In dit interview gaan we het hebben over uw dagelijkse bezigheden en hoe u zich voelt. Uw ervaringen zijn waardevol en zullen worden
4. In uw dagelijks leven (bijvoorbeeld bij het uit bed stappen, douchen, aankleden) voelt u dan:
IN TE VULLEN 3 MAANDEN NA DE OPERATIE CarolinasComfortScale Beantwoord alstublieft ALLE vragen voor elk van de 8 activiteiten. Gebruik nvt (niet van toepassing) als u een activiteit niet verricht. Omcirkel
Het verlies van een dierbare
Het verlies van een dierbare Het Zorgpad Stervensfase is gebaseerd op de Liverpool Care Pathway for the dying patient (LCP). De LCP is door het Erasmus MC Rotterdam en het IKNL locatie Rotterdam integraal
TACQOL. Vragenlijst. voor de ouders / verzorgers van kinderen van 6 tot en met 15 jaar. Wat is de geboortedatum van het kind?... (dag) (maand) (jaar)
Nummer: [ ] TACQOL Vragenlijst voor de ouders / verzorgers van kinderen van 6 tot en met 15 jaar Wilt u eerst onderstaande vragen beantwoorden? Is het kind, waarover u deze lijst invult een jongen of een
De Lastmeter. Hoeveel last heeft u van problemen, klachten en zorgen? Oncologie
00 De Lastmeter Hoeveel last heeft u van problemen, klachten en zorgen? Oncologie 1 Kanker is een ziekte die uw leven ingrijpend kan verstoren. De ziekte en behandeling kunnen niet alleen lichamelijke
Dagelijkse Vermelding van de Ernst van Problemen bij Premenstruele Dysfore Stoornis
PATIËNTENDAGBOEKKAART Dagelijkse Vermelding van de Ernst van Problemen bij Premenstruele Dysfore Stoornis Geef aan in welke mate u last heeft gehad van de hieronder genoemde klachten. Noteer elke avond
Hospital ABCD studie Pinnummer: H 3. Ontslag. Extra benodigdheden: - Horloge - Pen - Leeg A4 vel - MMSE formulier
H 3 Ontslag Extra benodigdheden: - Horloge - Pen - Leeg A4 vel - MMSE formulier Uw ervaringen zijn waardevol In dit interview gaan we het hebben over uw dagelijkse bezigheden en hoe u zich voelt. Uw ervaringen
VERLIES VAN EEN DIERBARE INFORMATIE OVER ROUWVERWERKING FRANCISCUS VLIETLAND
VERLIES VAN EEN DIERBARE INFORMATIE OVER ROUWVERWERKING FRANCISCUS VLIETLAND Verlies lijden en verdriet hebben Verlies lijden is iets dat de meeste van ons op een bepaald moment in hun leven meemaken en
De vragenlijst bestaat uit enkele vragen over uw algehele gesteldheid en specifieke vragen over mogelijke buikklachten die u ervaart.
Vragenlijst POLYP-studie Recent bent u op controle geweest in het ziekenhuis voor uw galblaaspoliep of heeft u een operatie ondergaan. In dit document vind u de vragenlijst horend bij de POLYP-studie,
Gezondheidsvragenlijst. Nederlandse versie voor Nederland. (Dutch version for the Netherlands)
PRECious trial versie 1 NCT02102217 13-01-2015 Gezondheidsvragenlijst Nederlandse versie voor Nederland (Dutch version for the Netherlands) Netherlands (Dutch) 2009 EuroQol Group. EQ-5D is a trade mark
Vier Dimensionale Klachtenlijst (4DKL)
Instructie De vragenlijst betreft verschillende klachten en verschijnselen die u mogelijk heeft Het gaat steeds om klachten en verschijnselen die u de afgelopen week (de afgelopen 7 dagen met vandaag erbij)
Een dierbare verliezen en daarover verdriet hebben
Een dierbare verliezen en daarover verdriet hebben Verlies lijden is iets dat de meesten van ons op een bepaald moment in het leven meemaken. Dit kan een ingrijpende ervaring zijn. Het kan moeilijk zijn
PANDORA. Vragenlijst. Kwaliteit van leven bij patiënten met een neuroendocriene tumor van de alvleesklier. Studie nummer: Ziekenhuis: Versie: Datum:
PANDORA Kwaliteit van leven bij patiënten met een neuroendocriene tumor van de alvleesklier. Vragenlijst Studie nummer: Ziekenhuis: Versie: Datum: Geachte heer/mevrouw, U krijgt hierbij een aantal korte
Naam: Geb.dat.: Datum:
RAND-36 V2.0 1 Naam: Geb.dat.: Datum: Toelichting In deze vragenlijst wordt naar uw gezondheid gevraagd. Wilt u elke vraag beantwoorden door het juiste hokje aan te kruisen. Wanneer u twijfelt over het
Vragenlijst patiëntgerapporteerde uitkomsten en ervaringen Zwangerschap en Geboorte Meetmoment 4: 6 weken na de bevalling
Vragenlijst patiëntgerapporteerde uitkomsten en ervaringen Zwangerschap en Geboorte Meetmoment 4: 6 weken na de bevalling De volgende vragen gaan over uw gezondheid over het algemeen 1. Hoe vindt u over
Een dierbare verliezen
Patiënteninformatie Een dierbare verliezen Informatie over het verlies van een dierbare en de gevoelens die u daarover kunt hebben Een dierbare verliezen Informatie over het verlies van een dierbare en
Mastocytose klachten lijst
Datum:.. /.. /.... Studie nr Mastocytose klachten lijst In de tabel hieronder kunt u aankruisen hoe vaak u last heeft van bepaalde mastocytose klachten, bij 0 zijn de klachten afwezig en bij vakje 10 zijn
Kwaliteit van leven vragenlijst (SPF36)
Kwaliteit van leven vragenlijst (SPF36) Toelichting In deze vragenlijst wordt naar uw gezondheid gevraagd. Wilt U elke vraag beantwoorden door het juiste hokje aan te kruisen. Wanneer U twijfelt over het
Instructie. Geachte mevrouw,
Instructie Geachte mevrouw, Deze vragenlijst is bedoeld om de situatie na de behandeling die u hebt ondergaan te vergelijken met de situatie zoals die vóór de behandeling bestond. Daarom begint deze vragenlijst
uitstekend zeer goed goed matig slecht
Inclusienummer: PI Datum van invullen: gezondheid en kwaliteit van leven 1. Wat vindt u, over het algemeen genomen, van uw gezondheid? uitstekend zeer goed goed matig slecht 2. In vergelijking met 1 jaar
Kwaliteit van leven vragenlijst
Kwaliteit van leven vragenlijst DRAINAGE STUDIE Endoscopic versus percutaneous biliary drainage Academisch Medisch Centrum Amsterdam (AMC) Dr. T. M. van Gulik, M.D, PhD. Dr. J. K. Wiggers, MD Dr. R.J.S.
Pijncentrum AZ Klina. Dr. M. Dingens Dr. B. Ickx Dr. K. Lauwers Dr. L. Van Gestel
Dr. M. Dingens Dr. B. Ickx Dr. K. Lauwers Dr. L. Van Gestel Pijncentrum AZ Klina Augustijnslei 100 2930 Brasschaat Secretariaat: 03/650.51.10, 9u-13u en 14u-17u Woensdag 9u-13u en Vrijdag 9u-15u [email protected]
Bijlage 4. Signaleringsvragenlijsten
Bijlage 4. Signaleringsvragenlijsten CES D Vragenlijst Omcirkel achter elke uitspraak het cijfer dat het beste uw gevoel of gedrag van de afgelopen week weergeeft. TIJDENS DE AFGELOPEN WEEK: ZELDEN NOOIT
Quality of Life Questionnaire
Quality of Life Questionnaire Qualeffo-41 (10 December 1997) Users of this questionnaire (and all authorized translations) must adhere to the user agreement. Please use the related Scoring Algorithm. A
Je gezond voelen Fitheid Klachten en pijn Slapen Eten Conditie Bewegen
Je gezond voelen Fitheid Klachten en pijn Slapen Eten Conditie Bewegen Zorgen voor jezelf Je grenzen kennen Kennis van gezondheid Omgaan met tijd Omgaan met geld Kunnen werken Hulp kunnen vragen Onthouden
RAND 36 Vragenlijst (Kwaliteit van leven)
RAND 36 Vragenlijst (Kwaliteit van leven) Toelichting In deze vragenlijst wordt naar uw gezondheid gevraagd. Wilt U elke vraag beantwoorden door het juiste hokje aan te kruisen. Wanneer U twijfelt over
Lastmeter Radboud universitair medisch centrum
Lastmeter Kanker is een ziekte die uw leven ingrijpend kan verstoren. De ziekte en de behandeling kunnen niet alleen lichamelijke klachten met zich meebrengen, maar ook psychische, praktische of sociale.
5. Heb je een vraag over slapen of je fit voelen? 0 Ja 0 Nee Je kunt je vraag hier invullen
Gezondheid 1. Hoe gaat het met je? Goed Soms gaat het goed, soms niet goed Het gaat niet goed 2. Welk cijfer geef jij aan je leven? Geef een cijfer van 1-10 Slecht Heel goed 3. Hoe vaak heb je lichamelijke
Uitstekend... 1. Zeer goed... 2. Goed... 3. Matig... 4. Slecht... 5
SF-36 GEZONDHEIDSTOESTAND VRAGENLIJST INSTRUCTIE: Deze vragenlijst gaat over uw standpunten t.a.v. uw gezondheid. Met behulp van deze gegevens kan worden bijgehouden hoe u zich voelt en hoe goed u in staat
Bekkenbodem na behandeling
Vragenlijst Bekkenbodem na behandeling Instructie Geachte mevrouw, Deze vragenlijst is bedoeld om de situatie na de behandeling die u hebt ondergaan te vergelijken met de situatie zoals die vóór de behandeling
Bijlage 5-1/9. Invulformulier patiënt opvolging. Geboortedatum: Adres: Controlemoment. 3 maanden 6 maanden 9 maanden 12 maanden
Bijlage 5-1/9 Invulformulier patiënt opvolging Patiënt: Code: Geboortedatum: Adres: Controlemoment 3 maanden 6 maanden 9 maanden 12 maanden 15 maanden 18 maanden 21 maanden 24 maanden (afsluiten) Sportactiviteit
De volgende vragen gaan over uw gezondheidstoestand
De volgende vragen gaan over uw gezondheidstoestand De volgende vragen gaan over uw standpunten t.a.v. uw gezondheid. Met behulp van deze gegevens kan worden bijgehouden hoe u zich voelt en hoe goed u
Voorlichtingsgesprek
Voorlichtingsgesprek over de behandeling van kanker Binnenkort heeft u een voorlichtingsgesprek met de oncologie verpleegkundige over uw behandeling. Deze folder geeft u een overzicht van hoe dit gesprek
Comparison of Cousin Biotech Adhesix versus conventional mesh in open anterior inguinal hernia repair: a multi- centre RCT. Formulier Vragenlijsten
Comparison of Cousin Biotech Adhesix versus conventional mesh in open anterior inguinal hernia repair: a multi- centre RCT Trial identificatienummer Datum - - Short Form 36, VAS pain score, VAS discomfort
Heeft u één of meerdere langdurige of chronische ziektes (bijvoorbeeld suikerziekte, hoge bloeddruk, reuma, longziekte of kanker)?
Vragenlijst Gezondheid gaat over lichamelijk maar ook psychisch en sociaal welbevinden. Deze vragenlijst is bedoeld om een beeld te krijgen van uw behoefte aan zorg op psychisch, lichamelijk en sociaal
TAAQOL. Vragenlijst. voor personen van 16 jaar en ouder. Nummer: [ ] Wilt u eerst de vragen hieronder invullen? Bent u een man of een vrouw?
![TAAQOL. Vragenlijst. voor personen van 16 jaar en ouder. Nummer: [ ] Wilt u eerst de vragen hieronder invullen? Bent u een man of een vrouw?](/thumbs/63/48536500.jpg "TAAQOL. Vragenlijst. voor personen van 16 jaar en ouder. Nummer: [ ] Wilt u eerst de vragen hieronder invullen? Bent u een man of een vrouw?")
Nummer: [ ] TAAQOL Vragenlijst voor personen van 16 jaar en ouder Wilt u eerst de vragen hieronder invullen? Bent u een man of een vrouw? man vrouw Wat is uw geboortedatum?......... (dag) (maand (jaar)
Wij willen U alvast hartelijk bedanken voor het invullen van de vierde vragenlijst en Uw deelname aan de DIABOLO Studie!
DIABOLO Trial 12 maanden Geachte Mijnheer / Mevrouw, U doet mee aan de DIABOLO Studie, een studie naar de behandeling van acute milde diverticulitis, waaraan 15 ziekenhuizen deelnemen. Om uit te zoeken
Economische Vragenlijst. VIPER-nummer: Geboortedatum: d d m m m j j j j Datum van vandaag: d d m m m j j j j
Economische Vragenlijst VIPER-nummer: Geboortedatum: d d m m m j j j j Datum van vandaag: d d m m m j j j j Zet per vraag één kruisje in het hokje voor de zin die vandaag het best bij u past 1. Mobiliteit
Inhoud informatie voor de patiënt pijnanamnese pijndagboek medische gegevens medicatielijst rapportage
PIJNSTATUS Pijnstatus naam geboortedatum adres woonplaats telefoonnummer hoofdbehandelaar huisarts Inhoud informatie voor de patiënt pijnanamnese pijndagboek medische gegevens medicatielijst rapportage
Shoulder Rating Questionnaire Dutch Language version
Shoulder Rating Questionnaire Dutch Language version Oorspronkelijke Engelstalige versie door J.C. LÍnsalata e.a. (J Bone Joint Surg Br 1997;79 a: 738 48) Nederlandse vertaling en validatie door H.M. Vermeulen
Zelf in te vullen vragenlijst
Household-ID 1 4 0 4 2 0 0 Person-ID Interview datum: Interviewer s ID: Voorletters van de respondent 50+ in Europa Zelf in te vullen vragenlijst B Hoe deze vragenlijst IN TE VULLEN? De volgende vragen
Vragenlijst Hoofdpijn Centrum Zutphen
sticker met patiëntgegevens Datum: Verpleegkundige: Vragenlijst Hoofdpijn Centrum Zutphen Instructie: Wilt u de ingevulde vragenlijst alstublieft binnen twee weken na ontvangst terug zenden in bijgevoegde
Dit doe je zelf tegen stress. Informatiekit om uw medewerkers te helpen bij het voorkomen van werkstress
Dit doe je zelf tegen stress Informatiekit om uw medewerkers te helpen bij het voorkomen van werkstress 1 Inhoud Inleiding 3 A Pak stress op tijd aan 4 - Herken eerst wanneer stress ongezond wordt - Tips
Zelf in te vullen vragenlijst
Household-ID 1 4 0 4 2 0 0 Person-ID Interview datum: Interviewer s ID: Voorletters van de respondent 50+ in Europa Zelf in te vullen vragenlijst A Hoe deze vragenlijst IN TE VULLEN? De volgende vragen
Adviezen voor patiënten met licht schedel/hersenletsel
Patiënteninformatie Adviezen voor patiënten met licht schedel/hersenletsel rkz.nl In deze folder leest u wat de gevolgen van een hersenschudding kunnen zijn en wat u kunt verwachten tijdens het herstel.
Het Lage Rugpijnloket
Het Lage Rugpijnloket Vragenlijst Lage rugpijn Naam patiënt: Geboortedatum: Telefoonnummer: BSN: Verwijzend huisarts: Geachte heer/mevrouw, U heeft deze vragenlijst meegekregen van uw huisarts, om in te
VOORLEGGER (graag verwijderen wanneer u de vragenlijst aan de zorgvrager voorlegt of opstuurt)
2017 VOORLEGGER (graag verwijderen wanneer u de vragenlijst aan de zorgvrager voorlegt of opstuurt) INFO VOOR ONDERZOEKERS Let op: bij de items 11, 17 t/m 24 en 26 t/m 28 moet u de X voor elke vervolgmeting
Urologie Lastmeter Inleiding Hulpverleningsmogelijkheden
1/5 Urologie Lastmeter Inleiding Tijdens of na uw ziekte kunt u te maken krijgen met situaties waar u geen raad mee weet, ook wanneer de behandeling al langer geleden is. U kunt problemen ondervinden op
nogal 6. Was u beperkt bij het doen van uw werk of andere dagelijkse activiteiten?
Geachte heer, Er werd bij u geopteerd om een robot-geassisteerde prostaatingreep uit te voeren. Deze levensreddende ingreep heeft een aantal subjectieve gevolgen op uw plassen, uw seksualiteit en uw algemeen
INSTRUCTIE VRAGENLIJST BEKKENBODEM.
INSTRUCTIE VRAGENLIJST BEKKENBODEM. Geachte mevrouw, Voor u ligt de vragenlijst die u hebt ontvangen van uw behandelende gynaecoloog. De vragenlijst is bedoeld om meer inzicht te krijgen in uw problematiek
Hospital-ADL studie Pinnummer: P 1. 1 maand na ontslag (Huisbezoek) Extra benodigdheden: - Horloge - Pen - Leeg A4 vel - MMSE formulier
P 1 1 maand na ontslag (Huisbezoek) Extra benodigdheden: - Horloge - Pen - Leeg A4 vel - MMSE formulier 1 Uw ervaringen zijn waardevol In dit interview gaan we het hebben over uw dagelijkse bezigheden
Kwaliteit van leven bij kinderen van 4-16 jaar met eczeem
Kwaliteit van leven bij kinderen van 4-6 jaar met eczeem Voor de kinderen Deze folder bevat een vragenlijst over de kwaliteit van leven van kinderen met eczeem. De vragenlijst is gemaakt voor kinderen
Fysiotherapie Van Heeswijk en Van der Valk
Geachte heer, mevrouw, Fysiotherapie Van Heeswijk en Van der Valk BaLaDe 119 Waalwijk Telefoon: 0416 337651 e mail: [email protected] De dubbele vergrijzing zorgt ervoor dat het percentage ouderen in Nederland
Instructie. Geachte mevrouw,
Instructie. Geachte mevrouw, Voor u ligt de vragenlijst die u hebt ontvangen van uw behandelende gynaecoloog en uroloog. De vragenlijst is bedoeld om meer inzicht te krijgen in uw problematiek en om het
4. Ik ben bang dat langdurige slapeloosheid ernstige gevolgen heeft voor mijn lichamelijke gezondheid. mee eens : : : : : : mee oneens
Bijlagen Alle formulieren die u in dit boek hebt leren gebruiken, zijn hier nog eens opgenomen. U kunt ze kopiëren en gebruiken op het moment dat u ze weer nodig hebt. 98 verbeter je slaap HOUDING EN GEDACHTEN
PROMs vragenlijst Knie
PROMs vragenlijst Knie Landelijke Registratie Orthopedische Implantaten Patiënt beschrijving (in te vullen door arts/secretariaat) LROI ziekenhuisnummer LROI patiëntnummer Patiëntkenmerken Wat is uw patiëntnummer?
Patiëntnummer: 3. Wat is uw postcode? Datum van invullen: / / man vrouw 1. U bent: 2. Hoe oud bent u?. jaar
Datum van invullen: / / man vrouw 1. U bent: 2. Hoe oud bent u?. jaar 3. Wat is uw postcode? 4. Heeft u ooit te maken gehad met een ernstige ziekte? ja nee bij uzelf bij familieleden doordat u anderen
INCH trial Onderzoek naar Littekenbreukcorrecties
Naam: Geb datum: INCH trial Onderzoek naar Littekenbreukcorrecties Onderzoek naar het verschil in effectiviteit tussen open en laparoscopische littekenbreukcorrecties. Patiënten Dagboek In te vullen vanaf
Vragenlijst duizeligheid / evenwichtsstoornissen
Vragenlijst duizeligheid / evenwichtsstoornissen Om een goede diagnose te kunnen stellen, is het belangrijk dat u onderstaande vragenlijst en scorelijsten nauwkeurig invult. Er zijn geen goede of foute
Vragenlijst gezondheidscheck
Vragenlijst gezondheidscheck IK HEB ZELF VRAGEN Op de volgende vragen kun je met Ja óf Nee antwoorden. Antwoord je met Ja dan nodigt de jeugdverpleegkundige je uit voor een gesprek. In het gesprek wordt
Schriftelijke Vragenlijst II. Nederlandse Studie naar Depressie en Angst. Basis meting
Nesda-nummer:. Schriftelijke Vragenlijst II Nederlandse Studie naar Depressie en Angst Basis meting Wilt u hier de invuldatum invullen?.dag..maand.jaar Wilt u hier uw geboortemaand en jaar invullen?.maand.jaar
Individueel zorgplan COPD
Individueel zorgplan COPD Neem dit zorgplan mee naar elk bezoek aan uw zorgverleners Leg het zorgplan thuis op een opvallende plaats Bespreek de inhoud met uw naasten Inhoudsopgave van uw individueel zorgplan
Wat je moet weten voordat je start met het doen van de oefeningen:
Wat je moet weten voordat je start met het doen van de oefeningen: 1. Acute en subacute rug en nek pijn gaan in de regel vanzelf weer over. 2. Soms kan rug of nek pijn een teken zijn van een ernstige aandoening.
EORTC QLQ-C30 (version 3)
TERUG TE BEZORGEN AAN HET SECRETARIAAT UROLOGIE Pre-op: operatiedatum: o Post-op: 1 maand / 3 maand / I jaar / 2 jaar PSA: ng/ml DUTCH EORTC QLQ-C30 (version 3) Wij zijn geïnteresseerd in bepaalde dingen
Wilhelmina Ziekenhuis Assen. Vertrouwd en dichtbij. Informatie voor patiënten. Goede zorg bij COPD
Wilhelmina Ziekenhuis Assen Vertrouwd en dichtbij Informatie voor patiënten Goede zorg bij COPD z Goede zorg bij COPD 1 Er is vastgesteld dat u COPD hebt. In deze brochure staat welke zorg u kunt verwachten
PROMs vragenlijst Heup
PROMs vragenlijst Heup Landelijke Registratie Orthopedische Implantaten Patiënt beschrijving (in te vullen door arts/secretariaat) LROI ziekenhuisnummer LROI patiëntnummer Patiëntkenmerken Wat is uw patiëntnummer?
Handvatten voor het omgaan met zelfbeschadiging
Handvatten voor het omgaan met zelfbeschadiging Als iemand in jouw omgeving zichzelf beschadigt is dat erg ingrijpend. Het kan allerlei emoties oproepen. Je bent misschien erg verdrietig, boos of je voelt
Vragenlijst: Symptomen bij personen met een verhoogd risico op reumatoïde artritis
Vragenlijst: Symptomen bij personen met een verhoogd risico op reumatoïde artritis Mogelijk heeft u één of meer van de volgende symptomen ervaren in relatie tot uw huidige periode van gewrichtsproblemen.
Werkalliantie Vragenlijst (W.A.V.)
Werkalliantie Vragenlijst (W.A.V.) Vorm Cliënt Vertommen en Vervaecke, 1990 Vertaling van de Working Alliance Inventory (W.A.I.) van Horvath en Greenberg, 1982 Versie 6 december 2006 1 Datum: INSTRUCTIE
Datum: VRAGENLIJSTEN (1) Naam: Geboortedatum: www.upckuleuven.be [email protected]
Datum: VRAGENLIJSTEN (1) Naam: Geboortedatum: www.upckuleuven.be [email protected] campus Kortenberg Leuvensesteenweg 517 3070 Kortenberg T +32 2 758 05 11 campus Gasthuisberg Herestraat 49 3000 Leuven
Case Record Form 6 maanden follow up
DECOMPRESSIVE SURGERY FOR PATIENTS WITH CEREBRAL VENOUS THROMBOSIS PART 2: PROSPECTIVE REGISTRY Case Record Form 6 maanden follow up Studie nummer: Initialen: TRIAL COORDINATION: Jonathan Coutinho, MD