Vragenlijst bij rugpijn

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Vragenlijst bij rugpijn"

Transcriptie

1 Vragenlijst bij rugpijn Naam: Geb.datum: - -

2 Pijn en coping en cognitie lijst Instructie: Bij een persoon, die pijn heeft zullen er andere gedachten door het hoofd gaan dan wanneer die persoon geen pijn voelt. Ook heeft een persoon met pijn manieren ontwikkeld om met de pijn om te gaan. De lijst, die voor u ligt bevat gedachten en manieren om met pijn om te gaan, die vaak voorkomen bij mensen die pijn hebben. Wilt u voor elk van de onderstaande gedachten en manieren aangeven in welke mate deze op u van toepassing zijn. Dit kunt u doen door een kruisje te zetten in 1 van de hokjes. Ik denk dat ik mijn pijn positief zou kunnen beïnvloeden. Wanneer ik pijn heb, zie ik het als een uitdaging en laat ik me er niet door onder krijgen. Wanneer ik pijn heb, bid ik dat de pijn ophoudt. Ik krijg minder pijn als ik denk aan plezierige dingen. Om r pijn te voorkomen moet ik regelmatig naar een arts of een andere behandelaar gaan. Wanneer ik pijn heb zoek ik andere mensen op. De pijn wordt minder als ik denk aan dingen die om me heen gebeuren. Wat ik ook doe, ik kan aan mijn pijn toch niets veranderen. Wanneer ik pijn heb, doe ik alsof de pijn geen deel van mij is. Helema al Een beetje Een beetje Helemaal

3 Ik vind dat ik actief bezig ben. Wanneer ik pijn heb, doe ik net alsof de pijn er niet is. Wat betreft mijn pijn kan ik alleen maar doen wat de dokter of een andere behandelaar zegt. Ik denk dat ik me in het dagelijks leven goed redden kan. Ik ken een manier om de pijn bij mezelf wat te verminderen. Alleen de dokters kunnen mij helpen met mijn pijn. Ik kan bereiken dat ik minder last heb van de pijn als ik afga op alle dingen die ik zelf gewoonlijk doe om met mijn pijn om te gaan. Wanneer ik pijn heb, zeg ik tegen mezelf dat ik de pijn kan overwinnen. Ik vind mezelf een hopeloos geval. Ik voel me door mijn pijn geen volwaardig mens r. Ik ben lichamelijk steeds zwakker geworden. Wanneer ik pijn heb, verlaat ik me op mijn Geloof in god. Het lijkt wel alsof mijn pijn steeds r op de voorgrond komt te staan. Wanneer ik pijn heb, doe ik alles om niet aan de pijn te hoeven denken. Wanneer ik pijn heb voel ik me verschrikkelijk en heb ik het gevoel dat het me te veel is. Ontspanningsoefeningen verminderen de pijn. Als ik r pijn krijg moet ik mijn huisarts of een andere behandelaar raadplegen. Helemaal Een beetje Een beetje Helemaal

4 Wanneer ik pijn heb, zeg ik tegen mezelf dat ik me niet moet laten tegenhouden door de pijn en moet doen wat ik wil doen. Ik voel me tot steeds minder in staat. Door de pijn kom ik aan allerlei dingen niet r toe. Wanneer ik pijn heb, denk ik aan mensen met wie ik graag samen dingen doe. Ik kan de ernst van de pijn doen afnemen als ik afga op alle dingen die ik zelf gewoonlijk doe om met mijn pijn om te gaan. Het woord pijn maakt me bang. Het hangt van mezelf af hoeveel invloed de pijn op me heeft. Ik kan de pijn verminderen door er geen aandacht aan te schenken. wanneer ik pijn heb, weet ik dat er iemand zal zijn om me te helpen en dat de pijn een tijdje weg zal gaan. Wanneer ik pijn heb, bid ik dat het niet lang r zal duren. Wanneer ik pijn heb negeer ik de pijn. De pijn wordt minder als ik me lichamelijk onstpan. Door mijn instelling voel ik mezelf opgewassen tegen mijn pijn. Ik ben me geestelijk steeds zwakker gaan voelen. Wanneer ik pijn heb, denk ik aan dingen die ik graag doe. Wanneer ik pijn heb probeer ik aan iets prettigs te denken. Helemaal Een beetje Een beetje Helemaal

5 Ziekteperceptie vragenlijst IPQ-K Omcirkel alstublieft bij elke vraag het getal dat uw mening het beste weergeeft 1. Hoeveel beïnvloedt uw lage rugpijn uw leven? helemaal geen invloed zeer veel invloed 2. Hoe lang denkt u dat uw lage rugpijn zal duren? Een zeer korte tijd mijn hele leven 3. Hoeveel controle vindt u dat u heeft over uw lage rugpijn? helemaal geen controle zeer veel controle 4. Hoeveel denkt u dat uw behandeling kan helpen bij uw lage rugpijn? Helemaal niet zeer veel 5. Hoe sterk ervaart u klachten door uw lage rugpijn? helemaal geen klachten veel ernstige klachten 6. Hoe bezorgd bent u over uw lage rugpijn? helemaal niet bezorgd zeer bezorgd 7. In welke mate vindt u dat u uw lage rugpijn begrijpt? Helemaal geen begrip zeer veel begrip 8. Hoeveel invloed heeft de lage rugpijn op uw stemming?(bijvoorbeeld:maakt de ziekte u boos,bang, van streek of somber?) helemaal geen invloed zeer veel invloed

6 9. Noem a.u.b. de drie belangrijkste factoren die naar uw opvatting uw lage rugpijn hebben veroorzaakt, in volgorde van belangrijkheid

7 Quebec back pain disability questionnaire Totaal Geen Moeite Nauwelijks Moeite Enige Moeite Veel Moeite Zeer Veel Moeite Niet in Staat 1. Opstaan uit bed De hele nacht slapen Omdraaien in bed Auto rijden tot 30 minuten (achter elkaar) staan Enkele uren in een stoel zitten 7. Een trap oplopen Een klein eindje lopen ( m) Enkele kilometers lopen Naar een hoge plank reiken Een bal werpen Een eindje hardlopen ( m) 13. Iets uit de koelkast pakken 14. Het bed opmaken Sokken (of panty) aantrekken 16. Voorover buigen om bijv. de Badkuip of w.c. schoon te maken 17. Een stoel verplaatsen Een zware deur opentrekken of open duwen 19. Dragen van 2 tassen met boodschappen Een zware koffer optillen en dragen

8

9

10

11 Patiënt verwachtingen lijst Ik denk dat mijn nekpijn/rugpijn in de komende 3 maanden helemaal zal verdwijnen. Ik denk dat ik over 3 maanden geen beperkingen in mijn werk (ook huishoudelijk werk) r zal ervaren ten gevolge van de nekpijn/rugpijn. Ik denk dat ik over 3 maanden geen medische en/of fysiotherapeutische hulp r nodig heb voor mijn huidige nekpijn/rugpijn. Ik denk dat ik binnen nu en 3 maanden al mijn normale dagelijkse activiteiten (inclusief sport en/of andere hobby s ) weer volledig uit kan voeren. In hoge mate Enigszins Enigszins In hoge mate O O O O O O O O O O O O O O O O

Vragenlijst bij nekpijn

Vragenlijst bij nekpijn Vragenlijst bij nekpijn Naam: Geb.datum: - - Pijn en coping en cognitie lijst Instructie: Bij een persoon, die pijn heeft zullen er andere gedachten door het hoofd gaan dan wanneer die persoon geen pijn

Nadere informatie

Pijn Coping en Cognitie Lijst

Pijn Coping en Cognitie Lijst Pijn Coping en Cognitie Lijst S.G.M. Stomp-van den Berg, J.W.S.Vlaeyen, M.M. ter Kuile, Ph. Spinhoven, G. van Breukelen, A.M.J. Kole-Snijders november 1999 Instructie: Bij een persoon die pijn heeft zullen

Nadere informatie

In te vullen door de onderzoeker:

In te vullen door de onderzoeker: In te vullen door de onderzoeker: Code : Datum: Studie, het effect van podoposturale therapie zolen op chronische lage rugpijn, al dan niet gepaard gaande met een uitstralende irritatie naar de gluteaalregio

Nadere informatie

Vragenlijsten. Instructies: De volgende 11 vragen gaan over uw standpunten t.a.v. uw algemene gezondheid.

Vragenlijsten. Instructies: De volgende 11 vragen gaan over uw standpunten t.a.v. uw algemene gezondheid. Vragenlijsten VIPER-nummer: Geboortedatum: d d m m m j j j j Datum van vandaag: d d m m j j j j Postcode: (alleen cijfers) Geslacht: Vrouw/Man Instructies: De volgende 11 vragen gaan over uw standpunten

Nadere informatie

General information of the questionnaire

General information of the questionnaire General information of the questionnaire Name questionnaire: Owestry Low Back Pain Disability Questionnaire Original author: Fairbanks, 1980 Translated by: / Date version: / Language: Dutch Oswestry Low

Nadere informatie

Fysiotherapie Van Heeswijk en Van der Valk

Fysiotherapie Van Heeswijk en Van der Valk Geachte heer, mevrouw, Fysiotherapie Van Heeswijk en Van der Valk BaLaDe 119 Waalwijk Telefoon: 0416 337651 e mail: Info@hevafysio.nl De dubbele vergrijzing zorgt ervoor dat het percentage ouderen in Nederland

Nadere informatie

Kwaliteit van Leven vragenlijst

Kwaliteit van Leven vragenlijst Patient registration label Kwaliteit van Leven Vragenlijst 3 4 weken na randomisatie In te vullen door geincludeerde patiënt Patient Identification Number Datum van invullen 1 SF-36 GEZONDHEIDSTOESTAND

Nadere informatie

Hartelijk dank voor uw deelname aan de TULYP-studie en de TULYP-studie patiënten vragenlijst.

Hartelijk dank voor uw deelname aan de TULYP-studie en de TULYP-studie patiënten vragenlijst. Vragenlijst TULYP studie Hartelijk dank voor uw deelname aan de TULYP-studie en de TULYP-studie patiënten vragenlijst. U ontvangt deze vragenlijst omdat u recent op controle bent geweest of omdat u recent

Nadere informatie

PROMs vragenlijst Heup

PROMs vragenlijst Heup PROMs vragenlijst Heup Landelijke Registratie Orthopedische Implantaten Patiënt beschrijving (in te vullen door arts/secretariaat) LROI ziekenhuisnummer LROI patiëntnummer Patiëntkenmerken Wat is uw patiëntnummer?

Nadere informatie

Quality of Life Questionnaire

Quality of Life Questionnaire Quality of Life Questionnaire Qualeffo-41 (10 December 1997) Users of this questionnaire (and all authorized translations) must adhere to the user agreement. Please use the related Scoring Algorithm. A

Nadere informatie

De Patiënt Specifiek Klachten (PSK)

De Patiënt Specifiek Klachten (PSK) De Patiënt Specifiek Klachten (PSK) Naam patiënt: Datum:. Toelichting voor de patiënt Uw klachten hebben invloed op de activiteiten en bewegingen die u dagelijks doet en moeilijk te vermijden zijn. De

Nadere informatie

RAND 36 Vragenlijst (Kwaliteit van leven)

RAND 36 Vragenlijst (Kwaliteit van leven) RAND 36 Vragenlijst (Kwaliteit van leven) Toelichting In deze vragenlijst wordt naar uw gezondheid gevraagd. Wilt U elke vraag beantwoorden door het juiste hokje aan te kruisen. Wanneer U twijfelt over

Nadere informatie

+ + KOOS Vragenformulier voor kniepatiënten. dag maand jaar dag maand jaar

+ + KOOS Vragenformulier voor kniepatiënten. dag maand jaar dag maand jaar KOOS KOOS Vragenformulier voor kniepatiënten Datum: Geboortedatum: dag maand jaar dag maand jaar Naam: Instructies: Deze vragenlijst vraagt naar uw mening over uw knie. Deze informatie helpt ons na te

Nadere informatie

Hospital ABCD studie Pinnummer: H 3. Ontslag. Extra benodigdheden: - Horloge - Pen - Leeg A4 vel - MMSE formulier

Hospital ABCD studie Pinnummer: H 3. Ontslag. Extra benodigdheden: - Horloge - Pen - Leeg A4 vel - MMSE formulier H 3 Ontslag Extra benodigdheden: - Horloge - Pen - Leeg A4 vel - MMSE formulier Uw ervaringen zijn waardevol In dit interview gaan we het hebben over uw dagelijkse bezigheden en hoe u zich voelt. Uw ervaringen

Nadere informatie

- Welke activiteiten kunt u door uw huidige klacht niet of minder goed uitvoeren (Zie bijlage 1)?

- Welke activiteiten kunt u door uw huidige klacht niet of minder goed uitvoeren (Zie bijlage 1)? Naam: Voorletters: Geb. datum: Adres: Postcode/Woonplaats: Telefoon nr.: Emailadres: BSN nr.: Document nr. identiteitsbewijs: Huisarts: Wilt u meer informatie betreft vergoeding fysiotherapie, kijk hiervoor

Nadere informatie

Teksten bewerkt uit het gezinsboek Ons Dagelijks Brood veertigdagentijd van pastoor M. Hagen door EBP voor www.kinderenbiddenvoorkinderen.

Teksten bewerkt uit het gezinsboek Ons Dagelijks Brood veertigdagentijd van pastoor M. Hagen door EBP voor www.kinderenbiddenvoorkinderen. Bidden Teksten bewerkt uit het gezinsboek Ons Dagelijks Brood veertigdagentijd van pastoor M. Hagen door EBP voor www.kinderenbiddenvoorkinderen.nl en kinderactiviteiten www.lambertuskerk-rotterdam.nl

Nadere informatie

Vragenlijst patiëntgerapporteerde uitkomsten en ervaringen Zwangerschap en Geboorte Meetmoment 1: rond de 11 e week van de zwangerschap

Vragenlijst patiëntgerapporteerde uitkomsten en ervaringen Zwangerschap en Geboorte Meetmoment 1: rond de 11 e week van de zwangerschap Vragenlijst patiëntgerapporteerde uitkomsten en ervaringen Zwangerschap en Geboorte Meetmoment 1: rond de 11 e week van de zwangerschap Deze vraag gaat over hulp in uw omgeving 1. Hoeveel mensen kunnen

Nadere informatie

Hip disability and Osteoarthritis Outcome Score (HOOS) De Groot IB, Reijman M, Terwee CB Bierma-Zeinstra SMA Favejee M, Roos EM, Verhaar JAN

Hip disability and Osteoarthritis Outcome Score (HOOS) De Groot IB, Reijman M, Terwee CB Bierma-Zeinstra SMA Favejee M, Roos EM, Verhaar JAN Hip disability and Osteoarthritis Outcome Score (HOOS) De Groot IB, Reijman M, Terwee CB Bierma-Zeinstra SMA Favejee M, Roos EM, Verhaar JAN,, Instructies: Deze vragenlijst vraagt naar uw mening over uw

Nadere informatie

Foot Ankle Outcome Score (FAOS) van den Akker-Scheek et al. BMC Musculoskeletal Disorders 2013

Foot Ankle Outcome Score (FAOS) van den Akker-Scheek et al. BMC Musculoskeletal Disorders 2013 Foot Ankle Outcome Score (FAOS) van den Akker-Scheek et al. BMC Musculoskeletal Disorders 2013 Instructies: Deze vragenlijst vraagt uw mening over uw voet/enkel. De informatie die u ons geeft helpt ons

Nadere informatie

Roland Disability Questionnaire

Roland Disability Questionnaire Roland 1983 Nederlandse vertaling G.J. van der Heijden 1991 Naampatiënt...Datum:. Uw rugklachten kunnen u belemmeren bij uw normale dagelijkse bezigheden. Deze vragenlijst bevat een aantal zinnen waarmee

Nadere informatie

Uitstekend... 1. Zeer goed... 2. Goed... 3. Matig... 4. Slecht... 5

Uitstekend... 1. Zeer goed... 2. Goed... 3. Matig... 4. Slecht... 5 SF-36 GEZONDHEIDSTOESTAND VRAGENLIJST INSTRUCTIE: Deze vragenlijst gaat over uw standpunten t.a.v. uw gezondheid. Met behulp van deze gegevens kan worden bijgehouden hoe u zich voelt en hoe goed u in staat

Nadere informatie

Tarlov cyste vragenlijst

Tarlov cyste vragenlijst Tarlov cyste vragenlijst Naam:. Geboortedatum:. Datum: Moment van invullen: Voor chirurgie 3 maand na chirurgie 6 maand na chirurgie 1 jaar na chirurgie 2 jaar na chirurgie. Type chirurgie: Extirpatie

Nadere informatie

Kwaliteit van Leven Vragenlijst over Vaatproblemen (VascuQol)

Kwaliteit van Leven Vragenlijst over Vaatproblemen (VascuQol) Kwaliteit van Leven Vragenlijst over Vaatproblemen (VascuQol) Deze vragen betreffen de invloed, die de slechte bloedsomloop in uw benen in de afgelopen twee weken op u heeft gehad. Er worden u vragen gesteld

Nadere informatie

voor kinderen MoVra47 versie 1.5

voor kinderen MoVra47 versie 1.5 voor kinderen MoVra47 versie 1.5 MoVra47 voor kinderen Versie 1.5 E movra.info@vumc.nl W http:/tinyurl.com/mobques Afdeling Revalidatiegeneeskunde VU medisch centrum Amsterdam Deze vragenlijst gaat over

Nadere informatie

Netwerk Ouderenzorg Regio Noord

Netwerk Ouderenzorg Regio Noord Netwerk Ouderenzorg Regio Noord Vragenlijst Behoefte als kompas, de oudere aan het roer Deze vragenlijst bestaat vragen naar uw algemene situatie, lichamelijke en geestelijke gezondheid, omgang met gezondheid

Nadere informatie

International Osteoporosis Foundation

International Osteoporosis Foundation International Osteoporosis Foundation International Osteoporosis Foundation (formerly European Foundation for Osteoporosis) Quality of life questionnaire Qualeffo-41 Nederlands (10 December 1997) Copies

Nadere informatie

Subject ID : Visit : Date : ST. GEORGE S RESPIRATORY QUESTIONNAIRE DUTCH FOR NETHERLANDS

Subject ID : Visit : Date : ST. GEORGE S RESPIRATORY QUESTIONNAIRE DUTCH FOR NETHERLANDS ST. GEORGE S RESPIRATORY QUESTIONNAIRE DUTCH FOR NETHERLANDS DE ADEMHALINGSVRAGENLIJST VAN HET ST. GEORGE ZIEKENHUIS (SGRQ) Deze vragenlijst is bedoeld om ons te helpen meer inzicht te krijgen in uw ademhalingsproblemen

Nadere informatie

Stenose- en/of herniaoperatie Oefeningen voor herstel

Stenose- en/of herniaoperatie Oefeningen voor herstel Stenose- en/of herniaoperatie Oefeningen voor herstel H15.016-01 Inhoudsopgave Inleiding... 2 Vóór de operatie... 2 Thuis oefenen... 2 Lees deze adviezen vast goed door... 2 De dag van de operatie... 3

Nadere informatie

4. In uw dagelijks leven (bijvoorbeeld bij het uit bed stappen, douchen, aankleden) voelt u dan:

4. In uw dagelijks leven (bijvoorbeeld bij het uit bed stappen, douchen, aankleden) voelt u dan: IN TE VULLEN 3 MAANDEN NA DE OPERATIE CarolinasComfortScale Beantwoord alstublieft ALLE vragen voor elk van de 8 activiteiten. Gebruik nvt (niet van toepassing) als u een activiteit niet verricht. Omcirkel

Nadere informatie

Pace vragenlijst Physician-based Assessment and Counseling for Exercise

Pace vragenlijst Physician-based Assessment and Counseling for Exercise Pace vragenlijst Physician-based Assessment and Counseling for Exercise Dit formulier bepaalt uw lichamelijke activiteiten niveau. Lees dit formulier door en kies de zin die het beste aansluit bij uw huidige

Nadere informatie

NL39577.018.12 ULTRA; 6-6-2012 Versie 1 Vragenlijsten. na het krijgen van de hersenbloeding. Dus, wanneer u op 1 januari een

NL39577.018.12 ULTRA; 6-6-2012 Versie 1 Vragenlijsten. na het krijgen van de hersenbloeding. Dus, wanneer u op 1 januari een A. VRAGENLIJST ZORGKOSTEN Instructies voor het invullen van de vragenlijst: - De vragenlijst betreft de periode van uw ontslag uit het ziekenhuis tot 6 maanden na het krijgen van de hersenbloeding. Dus,

Nadere informatie

Jezus vertelt, dat God onze Vader is

Jezus vertelt, dat God onze Vader is Eerste Communieproject 26 Jezus vertelt, dat God onze Vader is Jezus als leraar In les 4 hebben we gezien dat Jezus wordt geboren. De engelen zeggen: Hij is de Redder van de wereld. Maar nu is Jezus groot.

Nadere informatie

Vragenlijst Depressie

Vragenlijst Depressie Vragenlijst Depressie Deze vragenlijst bestaat uit een aantal uitspraken die in groepen bij elkaar staan (A t/m U). Lees iedere groep aandachtig door. Kies dan bij elke groep die uitspraak die het best

Nadere informatie

VRAGENLIJST. Zorgvrager, vervolgmeting

VRAGENLIJST. Zorgvrager, vervolgmeting VRAGENLIJST pagina 2 Uw ervaringen als zorgvrager zijn waardevol U ontvangt zorg. In deze lijst staan vragen over wat die zorg betekent voor u als zorgvrager. Uw antwoorden worden gebruikt in onderzoek

Nadere informatie

Comparison of Cousin Biotech Adhesix versus conventional mesh in open anterior inguinal hernia repair: a multi- centre RCT. Formulier Vragenlijsten

Comparison of Cousin Biotech Adhesix versus conventional mesh in open anterior inguinal hernia repair: a multi- centre RCT. Formulier Vragenlijsten Comparison of Cousin Biotech Adhesix versus conventional mesh in open anterior inguinal hernia repair: a multi- centre RCT Trial identificatienummer Datum - - Short Form 36, VAS pain score, VAS discomfort

Nadere informatie

Naam: Geb.dat.: Datum:

Naam: Geb.dat.: Datum: RAND-36 V2.0 1 Naam: Geb.dat.: Datum: Toelichting In deze vragenlijst wordt naar uw gezondheid gevraagd. Wilt u elke vraag beantwoorden door het juiste hokje aan te kruisen. Wanneer u twijfelt over het

Nadere informatie

Kwaliteit van leven vragenlijst (SPF36)

Kwaliteit van leven vragenlijst (SPF36) Kwaliteit van leven vragenlijst (SPF36) Toelichting In deze vragenlijst wordt naar uw gezondheid gevraagd. Wilt U elke vraag beantwoorden door het juiste hokje aan te kruisen. Wanneer U twijfelt over het

Nadere informatie

Vragenlijst patiëntgerapporteerde uitkomsten en ervaringen Zwangerschap en Geboorte Meetmoment 5: 6 maanden na de bevalling. Goed.

Vragenlijst patiëntgerapporteerde uitkomsten en ervaringen Zwangerschap en Geboorte Meetmoment 5: 6 maanden na de bevalling. Goed. Vragenlijst patiëntgerapporteerde uitkomsten en ervaringen Zwangerschap en Geboorte Meetmoment 5: 6 en na de bevalling De volgende vragen gaan over uw gezondheid over het algemeen 1. Hoe vindt u over het

Nadere informatie

Centrum Bijzondere Tandheelkunde Midden-Brabant

Centrum Bijzondere Tandheelkunde Midden-Brabant Inschrijfformulier afdeling angstbegeleiding (1) Naam + voorletter: Geboortedatum: Adres: Postcode en woonplaats: Telefoon/mobiel: BSN nummer: Naam eigen tandarts: Naam huisarts: M / V Omschrijf in het

Nadere informatie

Bijlage 5-1/9. Invulformulier patiënt opvolging. Geboortedatum: Adres: Controlemoment. 3 maanden 6 maanden 9 maanden 12 maanden

Bijlage 5-1/9. Invulformulier patiënt opvolging. Geboortedatum: Adres: Controlemoment. 3 maanden 6 maanden 9 maanden 12 maanden Bijlage 5-1/9 Invulformulier patiënt opvolging Patiënt: Code: Geboortedatum: Adres: Controlemoment 3 maanden 6 maanden 9 maanden 12 maanden 15 maanden 18 maanden 21 maanden 24 maanden (afsluiten) Sportactiviteit

Nadere informatie

Dagelijkse Vermelding van de Ernst van Problemen bij Premenstruele Dysfore Stoornis

Dagelijkse Vermelding van de Ernst van Problemen bij Premenstruele Dysfore Stoornis PATIËNTENDAGBOEKKAART Dagelijkse Vermelding van de Ernst van Problemen bij Premenstruele Dysfore Stoornis Geef aan in welke mate u last heeft gehad van de hieronder genoemde klachten. Noteer elke avond

Nadere informatie

Individueel Transitieprofiel voor jongeren

Individueel Transitieprofiel voor jongeren Individueel Transitieprofiel voor jongeren Naam Datum van invullen : : A. ZIEKTE EN GEZONDHEID 1. Ik kan mijn aandoening goed beschrijven. 2. Ik begrijp wat mijn arts vertelt. 3. Ik weet welke medicijnen

Nadere informatie

UW OPVATTINGEN OVER UW DIABETES

UW OPVATTINGEN OVER UW DIABETES UW OPVATTINGEN OVER UW DIABETES Klachten Hieronder staat een lijst met klachten. U kunt in de eerste kolom aangeven door middel van een kruisje of u deze klachten heeft. Vervolgens vragen wij u of u vindt

Nadere informatie

Kwaliteit van leven vragenlijst

Kwaliteit van leven vragenlijst Kwaliteit van leven vragenlijst DRAINAGE STUDIE Endoscopic versus percutaneous biliary drainage Academisch Medisch Centrum Amsterdam (AMC) Dr. T. M. van Gulik, M.D, PhD. Dr. J. K. Wiggers, MD Dr. R.J.S.

Nadere informatie

Deze vragenlijst heeft betrekking op zowel uw symptomen als uw mogelijkheid om bepaalde handelingen te verrichten.

Deze vragenlijst heeft betrekking op zowel uw symptomen als uw mogelijkheid om bepaalde handelingen te verrichten. Beperkingen van arm, schouder en hand Instructies: Deze vragenlijst heeft betrekking op zowel uw symptomen als uw mogelijkheid om bepaalde handelingen te verrichten. Beantwoord alle vragen door het juiste

Nadere informatie

Vragenlijst patiëntgerapporteerde uitkomsten en ervaringen Zwangerschap en Geboorte Meetmoment 2: rond de 28 e week van de zwangerschap

Vragenlijst patiëntgerapporteerde uitkomsten en ervaringen Zwangerschap en Geboorte Meetmoment 2: rond de 28 e week van de zwangerschap Vragenlijst patiëntgerapporteerde uitkomsten en ervaringen Zwangerschap en Geboorte Meetmoment 2: rond de 28 e week van de zwangerschap De volgende vragen gaan over uw gezondheid over het algemeen 1. Hoe

Nadere informatie

Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) Groot IB de, Favejee M, Reijman M, Verhaar JAN, Terwee CB.

Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) Groot IB de, Favejee M, Reijman M, Verhaar JAN, Terwee CB. Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) Groot IB de, Favejee M, Reijman M, Verhaar JAN, Terwee CB. Instructies: Deze vragenlijst stelt vragen in verband met uw visie betreffende uw knie. Deze

Nadere informatie

uitstekend zeer goed goed matig slecht

uitstekend zeer goed goed matig slecht Inclusienummer: PI Datum van invullen: gezondheid en kwaliteit van leven 1. Wat vindt u, over het algemeen genomen, van uw gezondheid? uitstekend zeer goed goed matig slecht 2. In vergelijking met 1 jaar

Nadere informatie

Vier Dimensionale Klachtenlijst (4DKL)

Vier Dimensionale Klachtenlijst (4DKL) Instructie De vragenlijst betreft verschillende klachten en verschijnselen die u mogelijk heeft Het gaat steeds om klachten en verschijnselen die u de afgelopen week (de afgelopen 7 dagen met vandaag erbij)

Nadere informatie

1. nooit 2. zelden 3. soms 4. vaak 5. altijd 1. (QMEMO01) Houdt u een lijst bij van belangrijke data, zoals verjaardagen?...

1. nooit 2. zelden 3. soms 4. vaak 5. altijd 1. (QMEMO01) Houdt u een lijst bij van belangrijke data, zoals verjaardagen?... LASAB124 In hun dagelijks leven gebruiken mensen hun geheugen op verschillende manieren. Sommige mensen maken bijvoorbeeld boodschappenlijstjes, anderen doen dat niet. Sommige mensen zijn goed in het onthouden

Nadere informatie

Voormeting kandidaat

Voormeting kandidaat K1 Voormeting kandidaat Beste kandidaat, Het CBR is aan het onderzoeken of het nieuwe faalangstexamen voldoet aan de verwachtingen en aan de eisen van de minister van Verkeer en Waterstaat. Dit onderzoek

Nadere informatie

General information of the questionnaire

General information of the questionnaire General information of the questionnaire Name questionnaire: Comprehensive Quality of Life Scale - Kinderen Original author: Cummins Translated by: unknown Date version: 1997 Language: Dutch Waar woon

Nadere informatie

# #$%#&#' ( &&)*++, (

# #$%#&#' ( &&)*++, ( # #$%#&#' ( &&)*++, ( " # $% % &'%% % ( ) * +$% # %, -.)/ - 0$'( 12 # ' """ Deze vragenlijst kun je gebruiken als je je wilt voorbereiden op het maken van een crisisplan. De vragenlijst kan jou helpen

Nadere informatie

Thema Gezondheid. Lesbrief 2. De wachtkamer

Thema Gezondheid. Lesbrief 2. De wachtkamer Thema Gezondheid. Lesbrief 2. De wachtkamer Deze les gaat over praten in de wachtkamer. Een man, meneer Wong, gaat naar de huisarts. Hij moet even wachten. Hij zit in de wachtkamer. Er zitten veel mensen.

Nadere informatie

Zitten, staan, heffen

Zitten, staan, heffen Centrum Basiseducatie Brusselleer Oefenmap lezen en schrijven p. 1 Ai, mijn rug Zitten, staan, heffen Meer dan de helft van de Belgen heeft wel eens pijn in de rug. De meesten zijn er na 4 tot 6 weken

Nadere informatie

Het verlies van een dierbare

Het verlies van een dierbare Het verlies van een dierbare Het Zorgpad Stervensfase is gebaseerd op de Liverpool Care Pathway for the dying patient (LCP). De LCP is door het Erasmus MC Rotterdam en het IKNL locatie Rotterdam integraal

Nadere informatie

Patiëntnummer: 3. Wat is uw postcode? Datum van invullen: / / man vrouw 1. U bent: 2. Hoe oud bent u?. jaar

Patiëntnummer: 3. Wat is uw postcode? Datum van invullen: / / man vrouw 1. U bent: 2. Hoe oud bent u?. jaar Datum van invullen: / / man vrouw 1. U bent: 2. Hoe oud bent u?. jaar 3. Wat is uw postcode? 4. Heeft u ooit te maken gehad met een ernstige ziekte? ja nee bij uzelf bij familieleden doordat u anderen

Nadere informatie

Hospital ABCD studie Pinnummer: P 2. 2 maanden na ontslag (telefonisch)

Hospital ABCD studie Pinnummer: P 2. 2 maanden na ontslag (telefonisch) P 2 2 maanden na ontslag (telefonisch) 1 Uw ervaringen zijn waardevol In dit interview gaan we het hebben over uw dagelijkse bezigheden en hoe u zich voelt. Uw ervaringen zijn waardevol en zullen worden

Nadere informatie

Hoe gezond is mijn relatie?

Hoe gezond is mijn relatie? Hoe gezond is mijn relatie? Vraagt u zich wel eens af of u een gezonde relatie heeft? Maakt u zich zorgen over hoe het momenteel gesteld is met uw relatie? Wilt u hier meer inzicht in krijgen? Doe dan

Nadere informatie

1. Als iemand mij in een groep onverwacht een vraag stelt, kan ik rustig een antwoord bedenken/geven. Nooit Soms Regelmatig Vaak Altijd

1. Als iemand mij in een groep onverwacht een vraag stelt, kan ik rustig een antwoord bedenken/geven. Nooit Soms Regelmatig Vaak Altijd Assertiviteitstest Kun je duidelijk jouw grenzen aangeven? Vink steeds het antwoord aan dat het best bij je past. 1. Als iemand mij in een groep onverwacht een vraag stelt, kan ik rustig een antwoord bedenken/geven.

Nadere informatie

Het aan- en uitkleden Het klaarmaken van een eenvoudige maaltijd Het nemen van een bad of douche

Het aan- en uitkleden Het klaarmaken van een eenvoudige maaltijd Het nemen van een bad of douche Helemaal niet bezorgd Een beetje bezorgd Tamelijk bezorgd Erg bezorgd R doet of kan het niet NB. Other mobility questions in LASA180 and LASA182. LASAC183 mvar301-mvar310 Ik ga u nu enkele vragen stellen

Nadere informatie

http://toelatingsexamen.110mb.com

http://toelatingsexamen.110mb.com Arts-patiëntgesprek Dit onderdeel bestaat uit meerkeuzevragen met 4 antwoordmogelijkheden, waarvan je er meestal al meteen 2 kan elimineren omdat ze te extreem zijn. Je moet eigenlijk op je gevoel afgaan

Nadere informatie

Vragenlijst Dagelijks Functioneren (Nederlandse Health Assesment Questionnaire HAQ) J.W.J. Bijlsma 1990

Vragenlijst Dagelijks Functioneren (Nederlandse Health Assesment Questionnaire HAQ) J.W.J. Bijlsma 1990 Vragenlijst Dagelijks Functioneren (Nederlandse Health Assesment Questionnaire HAQ) J.W.J. Bijlsma 1990 Toelichting Uw gewrichtsklachten kunnen uw normale bezigheden beïnvloeden. Het doel van deze vragenlijst

Nadere informatie

Illness Perception Questionaire-R Universitair Medisch Centrum Groningen Transitiepoli adolescenten met JIA

Illness Perception Questionaire-R Universitair Medisch Centrum Groningen Transitiepoli adolescenten met JIA Illness Perception Questionaire-R Universitair Medisch Centrum Groningen Transitiepoli adolescenten met JIA IPQ-R dutch 1 UMCG uw opvattingen over uw ziekte klachten Hieronder staat een lijst met klachten.

Nadere informatie

Vragenlijst patiëntgerapporteerde uitkomsten en ervaringen Zwangerschap en Geboorte Meetmoment 4: 6 weken na de bevalling

Vragenlijst patiëntgerapporteerde uitkomsten en ervaringen Zwangerschap en Geboorte Meetmoment 4: 6 weken na de bevalling Vragenlijst patiëntgerapporteerde uitkomsten en ervaringen Zwangerschap en Geboorte Meetmoment 4: 6 weken na de bevalling De volgende vragen gaan over uw gezondheid over het algemeen 1. Hoe vindt u over

Nadere informatie

Economische Vragenlijst. VIPER-nummer: Geboortedatum: d d m m m j j j j Datum van vandaag: d d m m m j j j j

Economische Vragenlijst. VIPER-nummer: Geboortedatum: d d m m m j j j j Datum van vandaag: d d m m m j j j j Economische Vragenlijst VIPER-nummer: Geboortedatum: d d m m m j j j j Datum van vandaag: d d m m m j j j j Zet per vraag één kruisje in het hokje voor de zin die vandaag het best bij u past 1. Mobiliteit

Nadere informatie

Identificatienummer Datum (dd/mm/jjjj) RAND-36

Identificatienummer Datum (dd/mm/jjjj) RAND-36 Identificatienummer Datum (dd/mm/jjjj) RAND-36 In deze vragenlijst wordt naar uw gezondheid gevraagd. Wilt u elke vraag beantwoorden door het juiste hokje aan te kruisen? Wanneer u twijfelt over het antwoord

Nadere informatie

De levenskwaliteitsschaal voor mensen met een beroerte (en afasie) SAQOL-39NL

De levenskwaliteitsschaal voor mensen met een beroerte (en afasie) SAQOL-39NL De levenskwaliteitsschaal voor mensen met een beroerte (en afasie) SAQOL-39NL Ik wil u vragen hoe u omgaat met activiteiten of gevoelens die soms worden beïnvloed door een beroerte. Elke vraag gaat over

Nadere informatie

Kwaliteit van leven bij sarcopenie

Kwaliteit van leven bij sarcopenie Vragenlijst I Duur : ±10 min Kwaliteit van leven bij sarcopenie Deze vragenlijst gaat over sarcopenie. Het betreft een leeftijdsgebonden spierzwakte die uw dagelijkse leven kan beïnvloeden. Dankzij deze

Nadere informatie

Thema Gezondheid. Lesbrief 2. De wachtkamer

Thema Gezondheid. Lesbrief 2. De wachtkamer Thema Gezondheid. Lesbrief 2. De wachtkamer Deze les gaat over praten in de wachtkamer. Meneer Bashir gaat naar de huisarts. Hij moet even wachten. Hij zit in de wachtkamer. Er zitten veel mensen. Ze praten.

Nadere informatie

Baseline patiënten enquête. PACYFIC studie - Baseline patiënten enquête -

Baseline patiënten enquête. PACYFIC studie - Baseline patiënten enquête - PACYFIC studie - Baseline patiënten enquête - 1 Instructies en toelichting Hartelijk dank voor uw deelname aan de PACYFIC studie patiënten enquête. Met deze vragenlijst willen wij evalueren hoe u, als

Nadere informatie

Multidisciplinair Aspecifiek Rugpijn Spreekuur (MARS) Orbis Revalidatie

Multidisciplinair Aspecifiek Rugpijn Spreekuur (MARS) Orbis Revalidatie Multidisciplinair Aspecifiek Rugpijn Spreekuur (MARS) Orbis Revalidatie Inleiding U bent doorverwezen naar het Multidisciplinair aspecifiek rugpijnteam (MARS) bij Orbis Revalidatie. Binnen dit team wordt

Nadere informatie

Patient Details. Evaluation Date: / /

Patient Details. Evaluation Date: / / EQ5D FORM-RELAPSE OR Evaluation Date: Section to be completed by the RITAZAREM Participant Zet bij iedere groep in de lijst hieronder een kruisje in het hokje achter de zin die het best past bij uw eigen

Nadere informatie

General information of the questionnaire

General information of the questionnaire General information of the questionnaire Name questionnaire: Early Adolescent Temperament Questionnaire Revised (ouderversie) Original author: Ellis & Rothbart Translated by: Rothbart & Hartmann Date version:

Nadere informatie

Veertien leesteksten. Leesvaardigheid A1. Te gebruiken bij : Basisexamen Inburgering Studieboek. Ad Appel

Veertien leesteksten. Leesvaardigheid A1. Te gebruiken bij : Basisexamen Inburgering Studieboek. Ad Appel Veertien leesteksten Leesvaardigheid A1 Te gebruiken bij : Basisexamen Inburgering Studieboek Ad Appel Uitgave: Appel, Aerdenhout 2011-2016 Verkoopprijs: 1,95 Ad Appel Te bestellen via www.adappelshop.nl

Nadere informatie

Vragenlijst Hoofdpijn Centrum Zutphen

Vragenlijst Hoofdpijn Centrum Zutphen sticker met patiëntgegevens Datum: Verpleegkundige: Vragenlijst Hoofdpijn Centrum Zutphen Instructie: Wilt u de ingevulde vragenlijst alstublieft binnen twee weken na ontvangst terug zenden in bijgevoegde

Nadere informatie

[PILOT] Aan de slag met de Hoofdzaken Ster

[PILOT] Aan de slag met de Hoofdzaken Ster [PILOT] Aan de slag met de Hoofdzaken Ster! Hoofdzaken Ster Copyright EffectenSter BV 2014 Hoofdzaken Ster SOCIALE VAARDIGHEDEN VERSLAVING DOELEN EN MOTIVATIE 10 9 8 10 9 8 7 6 4 3 2 1 7 6 4 3 2 1 10 9

Nadere informatie

Soms ben ik eens boos, en soms wel eens verdrietig, af en toe eens bang, en heel vaak ook wel blij.

Soms ben ik eens boos, en soms wel eens verdrietig, af en toe eens bang, en heel vaak ook wel blij. Lied: Ik ben ik (bij thema 1: ik ben mezelf) (nr. 1 en 2 op de CD) : Weet ik wie ik ben? Ja, ik weet wie ik ben. Weet ik wie ik ben? Ja, ik weet wie ik ben. Ik heb een mooie naam, van achter en vooraan.

Nadere informatie

Pijnkliniek AZ Klina. Dr. M. Dingens Dr. B. Ickx Dr. K. Lauwers

Pijnkliniek AZ Klina. Dr. M. Dingens Dr. B. Ickx Dr. K. Lauwers Dr. M. Dingens Dr. B. Ickx Dr. K. Lauwers Pijnkliniek AZ Klina Augustijnslei 100 2930 Brasschaat Secretariaat Pijnkliniek bereikbaar: elke werkdag tussen 9u en 13u en tussen 14u en 17u, behalve woensdagnamiddag,

Nadere informatie

Op weg met Jezus. eerste communieproject. Hoofdstuk 5 Bidden. H. Theobaldusparochie, Overloon

Op weg met Jezus. eerste communieproject. Hoofdstuk 5 Bidden. H. Theobaldusparochie, Overloon Op weg met Jezus eerste communieproject H. Theobaldusparochie, Overloon Hoofdstuk 5 Bidden Eerste communieproject "Op weg met Jezus" hoofdstuk 5 blz. 1 Joris is vader aan het helpen in de tuin. Ze zijn

Nadere informatie

voor kinderen versie 1.4 Onderzoeksversie

voor kinderen versie 1.4 Onderzoeksversie voor kinderen versie 1.4 Onderzoeksversie Mobiliteitsvragenlijst (MoVra) Voor kinderen Versie 1.4 Copyright: Dr. Leo Roorda Dr. Vanessa Scholtes Dr. Jules Becher Dr. Hanneke van der Lee Dr. Annet Dallmeijer

Nadere informatie

Thema Gezondheid. Lesbrief 5. De tandarts

Thema Gezondheid. Lesbrief 5. De tandarts Thema Gezondheid Lesbrief 5. De tandarts Inleiding Deze les gaat over praten bij de tandarts. De man (meneer Onuso / Bashir) komt voor controle bij de tandarts. De tandarts kijkt of alle tanden en kiezen

Nadere informatie

Zelf in te vullen vragenlijst

Zelf in te vullen vragenlijst Household-ID 1 4 0 4 2 0 0 Person-ID Interview datum: Interviewer s ID: Voorletters van de respondent 50+ in Europa Zelf in te vullen vragenlijst A Hoe deze vragenlijst IN TE VULLEN? De volgende vragen

Nadere informatie

Interessen: Wat vind ik leuk?

Interessen: Wat vind ik leuk? Interessen: Wat vind ik leuk? Opdracht 1: Zet een kruisje bij de punten die je leuk vindt om te doen. Omcirkel vervolgens drie punten die je het allerleukst vindt om te doen. Ik vind het leuk om iets van

Nadere informatie

De Lastmeter. Hoeveel last heeft u van problemen, klachten en zorgen? Oncologie

De Lastmeter. Hoeveel last heeft u van problemen, klachten en zorgen? Oncologie 00 De Lastmeter Hoeveel last heeft u van problemen, klachten en zorgen? Oncologie 1 Kanker is een ziekte die uw leven ingrijpend kan verstoren. De ziekte en behandeling kunnen niet alleen lichamelijke

Nadere informatie

Het Lage Rugpijnloket

Het Lage Rugpijnloket Het Lage Rugpijnloket Vragenlijst Lage rugpijn Naam patiënt: Geboortedatum: Telefoonnummer: BSN: Verwijzend huisarts: Geachte heer/mevrouw, U heeft deze vragenlijst meegekregen van uw huisarts, om in te

Nadere informatie

DIS-Q VRAGENLIJST. Voorbeeld In welke mate is de volgende uitspraak op U van toepassing. Ik kan moeilijk een beslissing nemen.

DIS-Q VRAGENLIJST. Voorbeeld In welke mate is de volgende uitspraak op U van toepassing. Ik kan moeilijk een beslissing nemen. DIS-Q VRAGENLIJST Deze vragenlijst bestaat uit twee delen. Het eerste deel bevat enkele algemene vragen over uw achtergrond. In het tweede deel wordt U gevraagd aan te geven in welke mate de volgende ervaringen

Nadere informatie

Instructie. Geachte mevrouw,

Instructie. Geachte mevrouw, Instructie. Geachte mevrouw, Voor u ligt de vragenlijst die u hebt ontvangen van uw behandelende gynaecoloog. De vragenlijst is bedoeld om meer inzicht te krijgen in uw problematiek en om het effect van

Nadere informatie

Veilig met ontslag Informatie voor patiënten vanaf 70 jaar en hun familie/mantelzorger

Veilig met ontslag Informatie voor patiënten vanaf 70 jaar en hun familie/mantelzorger Veilig met ontslag Informatie voor patiënten vanaf 70 jaar en hun familie/mantelzorger U bent voor een medische behandeling opgenomen in Meander Medisch Centrum. Het is van belang om zo snel mogelijk na

Nadere informatie

VRAGENLIJSTEN GEZIN & OPVOEDING

VRAGENLIJSTEN GEZIN & OPVOEDING VG&O KORT 4-18 VRAGENLIJSTEN GEZIN & OPVOEDING VERKORTE VERSIE VOOR OUDERS VAN JEUGDIGEN VAN 4 T/M 18 JAAR NAAM JEUGDIGE: GEBOORTEDATUM: GESLACHT: INVULDATUM: MEETMOMENT: DEZE VRAGENLIJST IS INGEVULD DOOR:

Nadere informatie

Wil jij minderen met social media?

Wil jij minderen met social media? Wil jij minderen met social media? Uitgave van Stichting Be Aware Januari 2016 Hulpboekje social media 1 Hoe sociaal zijn social media eigenlijk? Je vindt dat je teveel tijd doorbrengt op social media.

Nadere informatie

TAAQOL. Vragenlijst. voor personen van 16 jaar en ouder. Nummer: [ ] Wilt u eerst de vragen hieronder invullen? Bent u een man of een vrouw?

TAAQOL. Vragenlijst. voor personen van 16 jaar en ouder. Nummer: [ ] Wilt u eerst de vragen hieronder invullen? Bent u een man of een vrouw? Nummer: [ ] TAAQOL Vragenlijst voor personen van 16 jaar en ouder Wilt u eerst de vragen hieronder invullen? Bent u een man of een vrouw? man vrouw Wat is uw geboortedatum?......... (dag) (maand (jaar)

Nadere informatie

Als u een bepaalde activiteit de afgelopen week niet heeft uitgevoerd, maak dan een zo goed mogelijke schatting hoe goed u dat gekund zou hebben.

Als u een bepaalde activiteit de afgelopen week niet heeft uitgevoerd, maak dan een zo goed mogelijke schatting hoe goed u dat gekund zou hebben. DASH DASH NL VERSIE Instructies: Deze vragenlijst gaat over uw klachten en uw mogelijkheden om bepaalde taken uit te voeren. De vragen gaan over uw situatie van de afgelopen week. Zou u zo vriendelijk

Nadere informatie

U in het middelpunt Die migraine hè Levenservaring verzilveren

U in het middelpunt Die migraine hè Levenservaring verzilveren Welzijn op recept Welkom bij SWOA. Uw huisarts heeft u met ons in contact gebracht. De dokter kan u op dit moment geen passende behandeling (meer) bieden. Toch voelt u zich niet lekker, of heeft u pijn.

Nadere informatie

Instructie vragenlijst voorafgaande aan de behandeling

Instructie vragenlijst voorafgaande aan de behandeling Instructie vragenlijst voorafgaande aan de behandeling Geachte mevrouw, Voor u ligt de vragenlijst die u heeft ontvangen van uw behandelend gynaecoloog. De vragenlijst is bedoeld om meer inzicht te krijgen

Nadere informatie

Ruimte voor adressticker. Datum ontvangst (invullen door SIvsG) Voorletters + Naam (+ meisjesnaam) Straat en huisnummer. Postcode en woonplaats

Ruimte voor adressticker. Datum ontvangst (invullen door SIvsG) Voorletters + Naam (+ meisjesnaam) Straat en huisnummer. Postcode en woonplaats F 2011.1 Versie 2 15-09- 2013 Vragenlijst Instituut voor Slaapgeneeskunde Woerden Ruimte voor adressticker Deze vragenlijst biedt ons inzicht in uw klachten en uw medische voorgeschiedenis. Vult u daarom

Nadere informatie