Case Record Form 6 maanden follow up

Transcriptie

1 DECOMPRESSIVE SURGERY FOR PATIENTS WITH CEREBRAL VENOUS THROMBOSIS PART 2: PROSPECTIVE REGISTRY Case Record Form 6 maanden follow up Studie nummer: Initialen: TRIAL COORDINATION: Jonathan Coutinho, MD Departement of Neurology Academic Medical Centre, room H2-218 P.O. Box DE Amsterdam, the Netherlands Telephone: Fax: j.coutinho@amc.uva.nl

2 Algemeen Studie nummer: Datum 6 maanden follow- up: - - d d m m j j j j Geboortedatum: Leeftijd: - - d d m m j j j j Geslacht: Man Vrouw

3 MMSE Studie nummer: Mini Mental State Examination 1. a. Welk jaar is het? (1 pt) b. Welk seizoen is het? (1 pt) c. Welke maand van het jaar is het? (1 pt) d. Wat is de datum vandaag? (1 pt) e. Welke dag van de week is het? (1 pt) (0-5) 2. a. In welke provincie zijn we nu? (1 pt) b. In welke plaats zijn we nu? (1 pt) c. In welk ziekenhuis (instelling) zijn we nu? (1 pt) d. Wat is de naam van deze afdeling? (1 pt) e. Op welke verdieping zijn we nu? (1 pt) (0-5) 3. Ik noem nu drie voorwerpen. Wilt u die herhalen nadat ik ze alle drie gezegd heb? Onthoud ze want ik vraag u over enkele minuten ze opnieuw te noemen. (Noem "appel, sleutel, tafel", neem 1 seconde per woord) (1 punt voor elk goed antwoord, herhaal maximaal 5 keer tot de patiënt de drie woorden weet) (0-3) 4. Wilt u van de 100 zeven aftrekken en van wat overblijft weer zeven aftrekken en zo doorgaan tot ik stop zeg? (Herhaal eventueel 3 maal als de persoon stopt, herhaal dezelfde instructie, geef maximaal 1 minuut de tijd) Noteer hier het antwoord: 5. Noemt u nogmaals de drie voorwerpen van zojuist. (Eén punt voor elk goed antwoord). 6. Wat is dit? En wat is dat? (Wijs een pen en een horloge aan. Eén punt voor elk goed antwoord). 7. Wilt u de volgende zin herhalen: " Nu eens dit en dan weer dat ". (Eén punt als de complete zin goed is) 8. Wilt u deze woorden lezen en dan doen wat er staat? (papier met daarop in grote letters: "Sluit uw ogen") 9. Wilt u dit papiertje pakken met uw rechterhand, het dubbelvouwen en het op uw schoot leggen? (Eén punt voor iedere goede handeling) 10. Wilt u voor mij een volledige zin opschrijven op dit stuk papier? (Eén punt wanneer de zin een onderwerp en een gezegde heeft en betekenis heeft). 11. Wilt u deze figuur natekenen? (Figuur achterop dit papier. Eén punt als figuur geheel correct is nagetekend. Er moet een vierhoek te zien zijn tussen de twee vijfhoeken) (0-5) (0-3) (0-2) (0-1) (0-1) (0-3) (0-1) (0-1) TOTALE TEST SCORE : (0-30)

4 Sluit uw ogen

5 HADS Studie nummer: Hospital Anxiety and Depression Scale Het is bekend dat emoties bij de meeste ziektes een belangrijke rol kunnen spelen. Deze vragenlijst dient als hulpmiddel om te weten te komen hoe u zich voelt. Lees iedere vraag en omcirkel het antwoord dat het beste weergeeft hoe u zich gedurende de laatste week heeft gevoeld. Denk niet te lang na over uw antwoord. Uw eerste reactie op elke vraag is waarschijnlijk betrouwbaarder dan een lang doordacht antwoord Ik voel me gespannen: Meestal Vaak Af en toe, soms Ik geniet nog steeds van de dingen waar ik vroeger van genoot: Zeker zo veel 0 Niet zo veel als vroeger 1 Weinig 2 Haast helemaal niet 3 Ik krijg een soort angstgevoel alsof er elk moment iets vreselijks zal gebeuren: Heel zeker en vrij erg Ja, maar niet zo erg Een beetje, maar ik maak me er geen zorgen over Ik kan lachen en de dingen van de vrolijke kant zien: Net zoveel als vroeger 0 Niet zo goed als vroeger 1 Beslist niet zoveel als vroeger 2 Ik maak me vaak ongerust: Heel erg vaak Vaak Af en toe maar niet te vaak Alleen soms Ik voel me opgewekt: Niet vaak Soms Meestal Ik voel me alsof alles moeizamer gaat: Bijna altijd Heel vaak Soms Ik krijg een soort benauwd, gespannen gevoel in mijn maag: 0 Soms 1 Vrij vaak 2 Heel vaak Ik heb geen interesse meer in mijn uiterlijk: Zeker Niet meer zoveel als ik zou moeten Waarschijnlijk niet zoveel Evenveel interesse als vroeger Ik voel me rusteloos en voel dat ik iets te doen moet hebben: Heel erg Tamelijk veel Niet erg veel Ik verheug me van tevoren al op dingen: Net zoveel als vroeger Een beetje minder dan vroeger Zeker minder dan vroeger Bijna nooit Ik krijg plotseling gevoelens van panische angst: Zeer vaak Tamelijk vaak Niet erg vaak Ik kan rustig zitten en me ontspannen: Zeker Meestal Niet vaak Ik kan van een goed boek genieten, of van een radio- of televisieprogramma: Vaak Soms Niet vaak Heel zelden

6 EUROQOL Studie nummer: EuroQol 5D Zet bij iedere hieronder vermelde groep een kruisje in één hokje achter de zin die het best uw gezondheidstoestand van vandaag weergeeft. Mobiliteit Ik heb geen problemen met rondwandelen Ik heb enige problemen met rondwandelen Ik ben bedlegerig Zelfzorg Ik heb geen problemen om voor mezelf te zorgen Ik heb enige problemen om mezelf te wassen of aan te kleden Ik ben niet in staat mezelf te wassen of aan te kleden Dagelijkse activiteiten (bv. werk, studie, huishouden, gezins- of vrijetijdsactiviteiten) Ik heb geen problemen met mijn dagelijkse activiteiten Ik heb enige problemen met mijn dagelijkse activiteiten Ik ben niet in staat mijn dagelijkse activiteiten uit te voeren Pijn/ klachten Ik heb geen pijn of andere klachten Ik heb matige pijn of andere klachten Ik heb zeer ernstige pijn of andere klachten Angst/ Depressie Ik ben niet angstig of depressief Ik ben matig angstig of depressief Ik ben erg angstig of depressief

7 Thermometer Studie nummer: Om mensen te helpen bij het aangeven hoe goed of hoe slecht een gezondheidstoestand is, hebben we een meetschaal (te vergelijken met een thermometer) gemaakt. Op de meetschaal hiernaast betekent 100 de beste gezondheidstoestand die u zich kunt voorstellen, en 0 de slechtste gezondheidstoestand die u zich voor kunt stellen. We willen u vragen op deze meetschaal aan te geven hoe goed of hoe slecht volgens u uw eigen gezondheidstoestand vandaag is. Trek een lijn van het hokje hieronder naar het punt op de meetschaal dat volgens u aangeeft hoe goed of hoe slecht uw gezondheidstoestand vandaag is.

8 PSWAQ Studie nummer: Post Stroke Working Activity Questionnaire Vraag de patiënt het volgende: Had u voorafgaand aan de beroerte een betaalde activiteit? Nee Ja Was deze activiteit een part-time of full-time activiteit? Part-time Full-time In de afgelopen 6 maanden, bent u actief geweest in een betaalde activiteit gedurende ten minste 1 maand? Nee Ja Was deze activiteit een part-time of full-time activiteit? Part-time Full-time

9 The Expanded Caregiver Strain Index Questionnaire CAREGIVER Identificatie: Leeftijd: Geslacht: Man Vrouw Follow up bij: polikliniek bezoek telefoon anders Hieronder staat een lijst met een aantal dingen die voor kunnen komen bij mensen in een zelfde soort situatie als die van u. Neem de laatste week als referentie. Er zijn geen goede of foute antwoorden. Wij zijn geïnteresseerd in uw mening. Nee Ja 1. Mijn nachtrust is verstoord. 2. Hem of haar helpen kost me nogal wat moeite en tijd. 3. De (patiënt) waardeert alles wat ik doe voor hem/ haar. 4. Ik vind het lichamelijk zwaar. 5. Het beperkt me in andere dingen die ik wil doen. 6. Naast de zorg voorde (patiënt) heb ik genoeg tijd voor mezelf. 7. Wij hebben onze dagelijkse manier van doen moeten aanpassen. 8. Wij hebben onze plannen moeten wijzigen. 9. Er zijn ook andere zaken waaraan ik mijn tijd moet besteden. 10. Emotioneel gedragen we ons anders ten opzichte van elkaar. 11. Ik kan goed omgaan met de zorg voor (de patiënt) 12. Het gedrag van mijn man/vrouw maakt me soms van streek. 13. Het is pijnlijk te moeten zien dat hij/zij een ander persoon is geworden. 14. Ik zorg graag voor de patiënt. 15. Ik heb mijn werk/baan moeten aanpassen aan de situatie. 16. Ik word geheel door deze situatie in beslag genomen. 17. We leven onder financiële druk. 18. Het zorgen voor (de patiënt) is belangrijk voor mij.

10

11