nogal 6. Was u beperkt bij het doen van uw werk of andere dagelijkse activiteiten?
|
|
- Frank Geerts
- 8 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Geachte heer, Er werd bij u geopteerd om een robot-geassisteerde prostaatingreep uit te voeren. Deze levensreddende ingreep heeft een aantal subjectieve gevolgen op uw plassen, uw seksualiteit en uw algemeen welbevinden. Om u en ons te helpen, de evolutie hiervan op een objectieve manier te volgen, zullen we u op vaste tijdstippen vragen om de hierna volgende internationaal gestandaardiseerde lijsten in te vullen. Wij verzoeken u om deze vragenlijsten eerlijk, zorgvuldig en zo objectief mogelijk in te vullen. Bij vragen kan u uiteraard ons of uw huisarts contacteren. dr. Van den Branden dr. Vander Eeckt dr. Ost B326 sept 2013
2 EORTC QLQ-C30 Patiënten vermelden soms volgende symptomen of problemen te ondervinden. Gelieve aan te duiden in welke mate u deze symptomen of problemen heeft ondervonden gedurende te laatste week. Gelieve te antwoorden door het getal te omcirkelen dat het beste op u van toepassing blijkt te zijn. Tijdens de laatste zes maanden: 1. Heeft u moeite met het doen van inspannende activiteiten (bv het dragen van een zware boodschappentas of een koffer)? 2. Heeft u moeite met het maken van een lange wandeling? 3. Heeft u moeite met het maken van een korte wandeling buitenshuis? 4. Moet u overdag in bed of op een stoel blijven? 5. Heeft u hulp nodig met eten, aankleden, uzelf wassen of naar het toilet gaan? Gedurende de afgelopen week: helemaal niet een beetje nogal heel erg helemaal niet een beetje nogal 6. Was u beperkt bij het doen van uw werk of andere dagelijkse activiteiten? 7. Was u beperkt in het uitoefenen van uw hobby s of vrije tijdsbestedingen? 8. Was u kortademig? 9. Heeft u pijn gehad? 10. Had u behoefte om te rusten? heel erg 2
3 Gedurende de afgelopen week: helemaal een heel nogal niet beetje erg 11. Heeft u moeite gehad met slapen? 12. Heeft u zich slap gevoeld? 13. Heeft u gebrek aan eetlust gehad? 14. Heeft u zich misselijk gevoeld? 15. Heeft u overgegeven? 16. Had u last van obstipatie (was u verstopt)? 17. Had u diarree? 18. Was u moe? 19. Heeft pijn u gehinderd in uw dagelijkse activiteiten? 20. Heeft u moeite gehad met het concentreren op dingen zoals een krant lezen of televisie kijken? 21. Voelde u zich gespannen? 22. Maakt u zich zorgen? 23. Voelde u zich prikkelbaar? 24. Voelde u zich neerslachtig? 25. Heeft u moeite gehad met het herinneren van dingen? 26. Heeft uw lichamelijke toestand of medische behandeling uw familieleven in de weg gestaan? 27. Heeft uw lichamelijke toestand of medische behandeling u belemmerd in uw sociale bezigheden? 3
4 28. Heeft uw lichamelijke toestand of medische behandeling financiële moeilijkheden met zich meegebracht? Omcirkel bij de volgende vragen het getal tussen 1 en 7 dat het meest voor u van toepassing is. 1 = erg slecht, 7 = uitstekend. 29. Hoe zou u uw algemene gezondheid gedurende de afgelopen week beoordelen? Hoe zou u uw algehele kwaliteit van het leven gedurende de afgelopen week beoordelen?
5 EORTC QLQ-PR25 Geef aan in welke mate u de volgende klachten of problemen gedurende de afgelopen week heeft ervaren door het getal te omcirkelen dat het meest voor u van toepassing is. Gedurende de afgelopen week: helemaal niet een beetje nogal 31. Moest u overdag vaak plassen? 32. Moest u s nachts vaak plassen? 33. Moest u zich zodra u aandrang voelde om te plassen naar het toilet haasten? 34. Had u moeite om voldoende nachtrust te krijgen omdat u s nachts vaak uit bed moest om te plassen? 35. Had u moeite om dingen buitenshuis te doen, omdat u in de buurt van een toilet moest blijven? 36. Heeft u onbedoeld urine verloren? 37. Had u pijn bij het plassen? heel erg 38. enkel van toepassing indien u incontinentiemateriaal gebruikt (zoals inlegkruisjes, luiers of andere middelen om urine op te vangen) Was het dragen van incontinentiemateriaal een probleem voor u? 39. Werd u beperkt in uw dagelijkse activiteiten door problemen met plassen? 40. Werd u beperkt in uw dagelijkse activiteiten door problemen met uw stoelgang? 41. Heeft u onbedoeld ontlasting verloren? 5
6 42. Heeft u bloed bij uw ontlasting gehad? 43. Had u een opgeblazen gevoel in uw buik? 44. Heeft u opvliegers gehad? 45. Had u pijnlijke of gezwollen tepels of borsten? 46. Heeft u opgezwollen enkels of benen gehad? 6
7 Gedurende de afgelopen 4 weken : 47. Was uw gewichtsverlies een probleem voor u? 48. Was uw gewichtstoename een probleem voor u? 49. Voelde u zich minder mannelijk als gevolg van uw ziekte of behandeling? helemaal niet een beetje nogal heel erg 50. In hoeverre had u zin in seks? 51. In hoeverre was u seksueel actief (met of zonder geslachtsverkeer)? Beantwoord de volgende vragen alleen indien u tijdens de afgelopen 4 weken seksueel actief bent geweest. 52. In hoeverre was seks plezierig voor u? 53. Had u moeite om een stijve penis te krijgen of te houden? 54. Had u problemen met het krijgen van een zaadlozing (een zogenaamde droge zaadlozing)? 55. Zag u er tegen op om seksueel contact te hebben of voelde u zich ongemakkelijk wat betreft seksueel intiem zijn? helemaal niet een beetje nogal heel erg 7
8 International Consultation on Incontinence Questionnairre (ICIQ) Probeert u zich voor te stellen hoe u zich over het algemeen tijdens de laatste 4 weken heeft gevoeld. - Hoe vaak heeft u last van ongewild urineverlies? (slechts één hokje aankruisen a.u.b.) nooit 0 ongeveer één keer per week of minder 1 twee tot drie keer per week 2 ongeveer één keer per dag 3 meerdere keren per dag 4 continu 5 - Hoeveel urine denkt u gewoonlijk te verliezen (ongeacht u wel of geen beschermingsmateriaal gebruikt)? (slechts één hokje aankruisen a.u.b.) niets 0 een beetje 2 tamelijk veel 4 veel 6 - Hoeveel invloed heeft het ongewilde urineverlies op uw dagelijks leven? (a.u.b. één getal tussen 0 (helemaal niet) en 10 (heel erg) omcirkelen) ICIQ-score = som scores vraag (met een minimum van 0 en maximum van 21) 8
9 Wanneer verliest u urine? (kruis aan wat van toepassing is, meerdere antwoorden mogelijk) nooit, ik heb geen last van urineverlies ik verlies urine voordat ik het toilet kan bereiken ik verlies urine wanner ik hoest of nies ik verlies urine wanneer ik slaap ik verlies urine bij lichamelijke activiteit/inspanning ik verlies urine wanneer ik na het plassen mijn kleren weer aantrek ik verlies urine zonder duidelijke reden ik verlies voortdurend urine 9
10 IIEEF vragenlijst Deze vragen gaan over de invloed die uw erectieproblemen hebben gehad op uw seksleven gedurende de afgelopen 4 weken. Beantwoord deze vragen a.u.b. zo eerlijk en zo duidelijk mogelijk. Beantwoord elke vraag door één hokje te markeren. Als u een vraag niet precies kunt beantwoorden, geef dan het best mogelijke antwoord. Bij het beantwoorden van deze vragen zijn de volgende definities van toepassing: 1. geslachtsgemeenschap Hieronder wordt verstaan de penetratie (binnengaan) van de vagina van de partner. 2. seksuele activiteit Hiertoe behoren geslachtsgemeenschap, strelen en kussen, voorspel en masturbatie (zelfbevrediging) 3. zaadlozing Hieronder wordt verstaan het hebben van een zaadlozing of het gevoel hiervan. 4. seksuele stimulatie Hieronder verstaan we b.v. erotisch spel met een partner, erotische afbeeldingen bekijken enz. Hoe sterk zou u het vertrouwen noemen dat u had, de afgelopen 4 weken, om een erectie te kunnen krijgen en behouden? heel zwak 1 zwak 2 middelmatig 3 sterk 4 heel sterk 5 10
11 Hoe vaak is het de afgelopen 4 weken voorgekomen dat, terwijl u een erectie had door seksuele stimulatie, uw penis stijf genoeg was om te penetreren (binnen te gaan)? geen seksuele stimulatie 0 bijna nooit of nooit 1 een paar keer (veel minder dan de helft van de tijd) 2 soms (ongeveer de helft van de tijd) 3 meestal (veel meer dan de helft van de tijd) 4 bijna altijd of altijd 5 Hoe vaak kon u de afgelopen 4 weken tijdens de geslachtsgemeenschap uw erectie behouden, nadat u bij uw partner was gepenetreerd (binnengegaan)? niet geprobeerd geslachtsgemeenschap te hebben 0 bijna nooit of nooit 1 een paar keer (veel minder dan de helft van de tijd) 2 soms (ongeveer de helft van de tijd) 3 meestal (veel meer dan de helft van de tijd) 4 bijna altijd of altijd 5 Hoe moeilijk was het de afgelopen 4 weken om tijdens de geslachtsgemeenschap uw erectie te behouden tot de geslachtsdaad voltooid was? niet geprobeerd geslachtsgemeenschap te hebben 0 heel erg moeilijk 1 erg moeilijk 2 moeilijk 3 een beetje moeilijk 4 niet moeilijk 5 11
12 Hoe vaak was het de afgelopen 4 weken bevredigend voor u wanneer u probeerde geslachtsgemeenschap te hebben? niet geprobeerd geslachtsgemeenschap te hebben 0 bijna nooit of nooit 1 een paar keer (veel minder dan de helft van de tijd) 2 soms (ongeveer de helft van de tijd) 3 meestal (veel meer dan de helft van de tijd) 4 bijna altijd of altijd 5 Totaal De totaalscore is de optelsom van de scores voor iedere vraag en kan tussen 1 en 25 liggen. 12
13 Samenvatting scores EORTC QLQ-C30: EORTC QLQ-PR25: + (indien seksueel actief) ICIQ: IIEEF: 13
EORTC QLQ-C30 (version 3)
TERUG TE BEZORGEN AAN HET SECRETARIAAT UROLOGIE Pre-op: operatiedatum: o Post-op: 1 maand / 3 maand / I jaar / 2 jaar PSA: ng/ml DUTCH EORTC QLQ-C30 (version 3) Wij zijn geïnteresseerd in bepaalde dingen
Nadere informatieKwaliteit van leven vragenlijst
Kwaliteit van leven vragenlijst DRAINAGE STUDIE Endoscopic versus percutaneous biliary drainage Academisch Medisch Centrum Amsterdam (AMC) Dr. T. M. van Gulik, M.D, PhD. Dr. J. K. Wiggers, MD Dr. R.J.S.
Nadere informatieAdresformulier: kwaliteit van leven vragenlijsten. - Toestemmingsformulier -
Adresformulier: kwaliteit van leven vragenlijsten - Toestemmingsformulier - U neemt deel aan de PELICAN studie, waarvoor u reeds schriftelijk toestemming heeft gegeven. Zoals vermeld staat in de patiënten
Nadere informatieHartelijk dank voor uw deelname aan de TULYP-studie en de TULYP-studie patiënten vragenlijst.
Vragenlijst TULYP studie Hartelijk dank voor uw deelname aan de TULYP-studie en de TULYP-studie patiënten vragenlijst. U ontvangt deze vragenlijst omdat u recent op controle bent geweest of omdat u recent
Nadere informatieGezondheidsvragenlijst. Nederlandse versie voor Nederland. (Dutch version for the Netherlands)
PRECious trial versie 1 NCT02102217 13-01-2015 Gezondheidsvragenlijst Nederlandse versie voor Nederland (Dutch version for the Netherlands) Netherlands (Dutch) 2009 EuroQol Group. EQ-5D is a trade mark
Nadere informatieINSTRUCTIES VRAGENLIJSTEN STATEC
INSTRUCTIES VRAGENLIJSTEN STATEC Instructies aan behandelend arts/research verpleegkundige: - Noteer het studienummer en meetmoment op de vragenlijst in het daarvoor bestemde vakje voordat u de vragenlijst
Nadere informatiePANDORA. Vragenlijst. Kwaliteit van leven bij patiënten met een neuroendocriene tumor van de alvleesklier. Studie nummer: Ziekenhuis: Versie: Datum:
PANDORA Kwaliteit van leven bij patiënten met een neuroendocriene tumor van de alvleesklier. Vragenlijst Studie nummer: Ziekenhuis: Versie: Datum: Geachte heer/mevrouw, U krijgt hierbij een aantal korte
Nadere informatieEORTC QLQ-C30 (version 3)
DUTCH EORTC QLQ-C30 (version 3) Wij zijn geïnteresseerd in bepaalde dingen over u en uw gezondheid. Wilt u alle vragen zelf beantwoorden door het getal te omcirkelen dat het meest op u van toepassing is.
Nadere informatieEerste vragenlijst Kwaliteit van Leven onderzoek HOVON 87 MM
HOVON 87 MM version: 15 September 2010 Kwaliteit van leven onderzoek Eerste vragenlijst Kwaliteit van Leven onderzoek HOVON 87 MM Beste QoL coördinator, Hierbij sturen wij u de begeleidende brieven en
Nadere informatieVervolgvragenlijst Kwaliteit van Leven onderzoek HOVON 87 MM
HOVON 87 MM Beste QoL coördinator, version: 15 September 2010 Kwaliteit van leven onderzoek Vervolgvragenlijst Kwaliteit van Leven onderzoek HOVON 87 MM Hieronder vindt u de brief en de vervolgvragenlijst
Nadere informatieINSTRUCTIES VRAGENLIJSTEN STATEC
INSTRUCTIES VRAGENLIJSTEN STATEC Instructies aan behandelend arts/research verpleegkundige: - Noteer het studienummer en meetmoment op de vragenlijst in het daarvoor bestemde vakje voordat u de vragenlijst
Nadere informatieINSTRUCTIES VRAGENLIJSTEN STATEC
INSTRUCTIES VRAGENLIJSTEN STATEC Instructies aan behandelend arts/research verpleegkundige: - Noteer het studienummer en meetmoment op de vragenlijst in het daarvoor bestemde vakje voordat u de vragenlijst
Nadere informatieVragenlijst patiëntgerapporteerde uitkomsten en ervaringen Zwangerschap en Geboorte Meetmoment 1: rond de 11 e week van de zwangerschap
Vragenlijst patiëntgerapporteerde uitkomsten en ervaringen Zwangerschap en Geboorte Meetmoment 1: rond de 11 e week van de zwangerschap Deze vraag gaat over hulp in uw omgeving 1. Hoeveel mensen kunnen
Nadere informatieFemale Sexual Functione Index (FSFI)
Female Sexual Functione Index (FSFI) INSTRUCTIE: Deze vragen gaan over uw seksuele gevoelens en seksuele reacties gedurende de afgelopen 4 weken. Beantwoord deze vragen alstublieft zo eerlijk en duidelijk
Nadere informatieVragenlijst patiëntgerapporteerde uitkomsten en ervaringen Zwangerschap en Geboorte Meetmoment 5: 6 maanden na de bevalling. Goed.
Vragenlijst patiëntgerapporteerde uitkomsten en ervaringen Zwangerschap en Geboorte Meetmoment 5: 6 en na de bevalling De volgende vragen gaan over uw gezondheid over het algemeen 1. Hoe vindt u over het
Nadere informatieVragenlijsten. Vragenlijsten. Vragenlijsten
Vragenlijsten http://hdl.handle.net/1765/103217 Vragenlijsten Vragenlijsten 1 2 Erasmus Medical Center Rotterdam Vragenlijsten 3 UDI-6: Urogenitale Klachten Lijst In hoeverre heeft u van het volgende last:
Nadere informatieFemale Sexual Function Index (FSFI)
Female Sexual Function Index (FSFI) Subject code: Datum: INSTRUCTIE: Deze vragen gaan over uw seksuele gevoelens en seksuele reacties gedurende de afgelopen 4 weken. Beantwoord deze vragen alstublieft
Nadere informatieInstructie vragenlijst voorafgaande aan de behandeling
Instructie vragenlijst voorafgaande aan de behandeling Geachte mevrouw, Voor u ligt de vragenlijst die u heeft ontvangen van uw behandelend gynaecoloog. De vragenlijst is bedoeld om meer inzicht te krijgen
Nadere informatieInstructie. Geachte mevrouw,
Instructie Geachte mevrouw, Deze vragenlijst is bedoeld om de situatie na de behandeling die u hebt ondergaan te vergelijken met de situatie zoals die vóór de behandeling bestond. Daarom begint deze vragenlijst
Nadere informatieVragenlijst voor mannen. Geachte meneer,
Vragenlijst voor mannen Geachte meneer, U heeft zich aangemeld bij de bekkenbodempoli. Dit kan alleen op verwijzing van uw huisarts. Onder bekkenbodemproblematiek wordt o.a. verstaan incontinentie voor
Nadere informatieIk heb gebruik gemaakt van de e-mail link voor het beantwoorden van de vragen.
Sticker patiënte Bekkenbodem vragenlijst Deze vragenlijst kunt u ook via een beveiligde e-mail link terugsturen. Hoe doet u dit? U kunt een aanvraag doen door een email te sturen naar urineverlies@gelre.nl
Nadere informatieOngewild urineverlies of plasproblemen?
Ongewild urineverlies of plasproblemen? Negeer je klachten niet. Bereid je met een plaskalender voor op een gesprek met je arts. Ongewild urineverlies of plasproblemen? Negeer je klachten niet. Bereid
Nadere informatieVragenlijst patiëntgerapporteerde uitkomsten en ervaringen Zwangerschap en Geboorte Meetmoment 2: rond de 28 e week van de zwangerschap
Vragenlijst patiëntgerapporteerde uitkomsten en ervaringen Zwangerschap en Geboorte Meetmoment 2: rond de 28 e week van de zwangerschap De volgende vragen gaan over uw gezondheid over het algemeen 1. Hoe
Nadere informatieInstructie. Geachte mevrouw,
Instructie. Geachte mevrouw, Voor u ligt de vragenlijst die u hebt ontvangen van uw behandelende gynaecoloog. De vragenlijst is bedoeld om meer inzicht te krijgen in uw problematiek en om het effect van
Nadere informatieVragenlijst patiëntgerapporteerde uitkomsten en ervaringen Zwangerschap en Geboorte Meetmoment 4: 6 weken na de bevalling
Vragenlijst patiëntgerapporteerde uitkomsten en ervaringen Zwangerschap en Geboorte Meetmoment 4: 6 weken na de bevalling De volgende vragen gaan over uw gezondheid over het algemeen 1. Hoe vindt u over
Nadere informatieBekkenbodem na behandeling
Vragenlijst Bekkenbodem na behandeling Instructie Geachte mevrouw, Deze vragenlijst is bedoeld om de situatie na de behandeling die u hebt ondergaan te vergelijken met de situatie zoals die vóór de behandeling
Nadere informatieKwaliteit van Leven vragenlijst
Patient registration label Kwaliteit van Leven Vragenlijst 3 4 weken na randomisatie In te vullen door geincludeerde patiënt Patient Identification Number Datum van invullen 1 SF-36 GEZONDHEIDSTOESTAND
Nadere informatieGezondheid en gezondheidsklachten
Gezondheid en gezondheidsklachten Vragenlijst afgenomen in het CentERpanel Versie 1.0 datum November 2009 auteur(s) Jessica Hootsen T: +31 13 466 8323 E: J.V.Hootsen@uvt.nl Postbus 90153, 5000 LE Tilburg
Nadere informatiePatiëntnummer: 3. Wat is uw postcode? Datum van invullen: / / man vrouw 1. U bent: 2. Hoe oud bent u?. jaar
Datum van invullen: / / man vrouw 1. U bent: 2. Hoe oud bent u?. jaar 3. Wat is uw postcode? 4. Heeft u ooit te maken gehad met een ernstige ziekte? ja nee bij uzelf bij familieleden doordat u anderen
Nadere informatieInstructie. Geachte mevrouw,
Instructie. Geachte mevrouw, Voor u ligt de vragenlijst die u hebt ontvangen van uw behandelende gynaecoloog en uroloog. De vragenlijst is bedoeld om meer inzicht te krijgen in uw problematiek en om het
Nadere informatieINSTRUCTIE VRAGENLIJST BEKKENBODEM.
INSTRUCTIE VRAGENLIJST BEKKENBODEM. Geachte mevrouw, Voor u ligt de vragenlijst die u hebt ontvangen van uw behandelende gynaecoloog. De vragenlijst is bedoeld om meer inzicht te krijgen in uw problematiek
Nadere informatieIn te vullen door de onderzoeker:
In te vullen door de onderzoeker: Code : Datum: Studie, het effect van podoposturale therapie zolen op chronische lage rugpijn, al dan niet gepaard gaande met een uitstralende irritatie naar de gluteaalregio
Nadere informatieSpecifieke vragen over het maag-darm systeem
Specifieke vragen over het maag-darm systeem Hieronder volgt een aantal specifieke vragen die gaan over uw maag-darm systeem. Kruist U het antwoord dat het beste bij U past. Slaat U alstublieft geen enkele
Nadere informatieGeachte mevrouw, Patiëntnummer Diaconessenhuis: Achternaam: Geboortedatum: Adres: straat Huisnummer: Mobiel: Telefoonnummer E-mailadres:
Geachte mevrouw, U heeft zich aangemeld bij de bekkenbodempoli. Dit kan alleen op verwijzing van uw huisarts. Onder bekkenbodemproblematiek wordt o.a. verstaan incontinentie voor urine en/of ontlasting,
Nadere informatieBekkenbodem vragenlijst
Bekkenbodem vragenlijst Gynaecologie Locatie Hoorn/Enkhuizen Vragenlijst Instructie. Geachte mevrouw, Voor u ligt de vragenlijst die u hebt ontvangen van uw behandelende gynaecoloog. De vragenlijst is
Nadere informatievragenlijst bekkenbodem (M)
Bekkenbodemcentrum vragenlijst bekkenbodem (M) Geachte meneer, U heeft zich aangemeld bij het bekkenbodemcentrum. Dit kan alleen op verwijzing van uw huisarts. Onder bekkenbodemproblematiek wordt o.a.
Nadere informatie4. Wat zijn uw klachten? Specifieke omschrijving patiënt;
Anamneselijst man Nummer: 1. Geboorte datum:././. 2. Intake datum:././. 3. Indicatie: 4. Wat zijn uw klachten? Specifieke omschrijving patiënt; 5. Oorzaak: a. TUR-P/open prostatectomie b. radicale prostatectomie
Nadere informatieVragenlijst Bekkenbodem voor behandeling
Vragenlijst Bekkenbodem voor behandeling Instructie Geachte mevrouw, Voor u ligt de vragenlijst die u hebt ontvangen van uw behandelende gynaecoloog. De vragenlijst is bedoeld om meer inzicht te krijgen
Nadere informatieSCOPA-AUT. 1. Had u in de afgelopen maand problemen met slikken of verslikte u zich wel eens?
SCOPA-AUT Met behulp van deze vragenlijst willen wij nagaan in hoeverre u in de afgelopen maand problemen heeft gehad met verschillende lichamelijke functies, zoals bijvoorbeeld problemen met plassen of
Nadere informatieVRAGENLIJST BEKKENBODEMKLACHTEN (urineverlies en verzakking)
VRAGENLIJST BEKKENBODEMKLACHTEN (urineverlies en verzakking) Geachte mevrouw, Voor u ligt de vragenlijst die u hebt ontvangen van uw behandelende gynaecoloog. De vragenlijst is bedoeld om meer inzicht
Nadere informatieSexual Health Questionnaire (FSDS-R & FSFI) DUTCH
Sexual Health Questionnaire (FSDS-R & FSFI) DUTCH NCIC CTG Trial: CX.5 This page to be completed by the Clinical Research Associate Patient Information NCIC CTG Patient Serial No: Institution: Patient
Nadere informatieWij willen U alvast hartelijk bedanken voor het invullen van de vierde vragenlijst en Uw deelname aan de DIABOLO Studie!
DIABOLO Trial 12 maanden Geachte Mijnheer / Mevrouw, U doet mee aan de DIABOLO Studie, een studie naar de behandeling van acute milde diverticulitis, waaraan 15 ziekenhuizen deelnemen. Om uit te zoeken
Nadere informatieVragenlijst Bekkenpoli
Vragenlijst Bekkenpoli Geachte mevrouw, U heeft zich aangemeld bij de bekkenpoli wegens bekkenbodem problematiek. Hieronder wordt o.a. verstaan incontinentie voor urine en/of ontlasting, verzakkingsklachten,
Nadere informatieGeachte mevrouw, (een postzegel is niet nodig) MR210 08_17
Geachte mevrouw, U heeft zich aangemeld bij het bekkenbodemcentrum. Hiervoor heeft u een verwijzing van uw huisarts gekregen. Onder bekkenbodemproblematiek wordt o.a. verstaan incontinentie voor urine
Nadere informatieVragenlijsten. Instructies: De volgende 11 vragen gaan over uw standpunten t.a.v. uw algemene gezondheid.
Vragenlijsten VIPER-nummer: Geboortedatum: d d m m m j j j j Datum van vandaag: d d m m j j j j Postcode: (alleen cijfers) Geslacht: Vrouw/Man Instructies: De volgende 11 vragen gaan over uw standpunten
Nadere informatieGeachte mevrouw, (een postzegel is niet nodig) MR210 05_17
Geachte mevrouw, U heeft zich aangemeld bij het bekkenbodemcentrum. Hiervoor heeft u een verwijzing van uw huisarts gekregen. Onder bekkenbodemproblematiek wordt o.a. verstaan incontinentie voor urine
Nadere informatieGeachte mevrouw, Naam: Geboortedatum: Gewicht: Datum van invullen:
Geachte mevrouw, Voor u ziet u de vragenlijst die u hebt ontvangen van uw behandelend gynaecoloog. De vragenlijst is bedoeld om meer inzicht te krijgen in uw problematiek en om het effect van de voorgestelde
Nadere informatieRAND 36 Vragenlijst (Kwaliteit van leven)
RAND 36 Vragenlijst (Kwaliteit van leven) Toelichting In deze vragenlijst wordt naar uw gezondheid gevraagd. Wilt U elke vraag beantwoorden door het juiste hokje aan te kruisen. Wanneer U twijfelt over
Nadere informatieDe vragenlijst bestaat uit enkele vragen over uw algehele gesteldheid en specifieke vragen over mogelijke buikklachten die u ervaart.
Vragenlijst POLYP-studie Recent bent u op controle geweest in het ziekenhuis voor uw galblaaspoliep of heeft u een operatie ondergaan. In dit document vind u de vragenlijst horend bij de POLYP-studie,
Nadere informatieVragenlijst Bekkenbodemcentrum St. Antonius
Patiëntenpas Vragenlijst Bekkenbodemcentrum St. Antonius Geachte mevrouw, Dit is de vragenlijst van het St. Antonius Bekkenbodemcentrum. Wij vragen u deze lijst af te drukken en in te vullen ter voorbereiding
Nadere informatieHospital ABCD studie Pinnummer: P 3. 3 maanden na ontslag (telefonisch)
P 3 3 maanden na ontslag (telefonisch) 1 Uw ervaringen zijn waardevol In dit interview gaan we het hebben over uw dagelijkse bezigheden en hoe u zich voelt. Uw ervaringen zijn waardevol en zullen worden
Nadere informatieUitstekend... 1. Zeer goed... 2. Goed... 3. Matig... 4. Slecht... 5
SF-36 GEZONDHEIDSTOESTAND VRAGENLIJST INSTRUCTIE: Deze vragenlijst gaat over uw standpunten t.a.v. uw gezondheid. Met behulp van deze gegevens kan worden bijgehouden hoe u zich voelt en hoe goed u in staat
Nadere informatieAppendix. Deel 1: Vertaalde PSYCHLOPS deel 1 en deel 2 (zie hoofdstuk 5) Deel 2: Vertaalde PHQ (zie hoofdstuk 2)
Appendix Deel 1: Vertaalde PSYCHLOPS deel 1 en deel 2 (zie hoofdstuk 5) Deel 2: Vertaalde PHQ (zie hoofdstuk 2) Een vragenlijst over u en hoe u zich voelt. Vraag 1. Deze vraag bestaat uit drie delen: a-probleem,
Nadere informatieVier Dimensionale Klachtenlijst (4DKL)
Instructie De vragenlijst betreft verschillende klachten en verschijnselen die u mogelijk heeft Het gaat steeds om klachten en verschijnselen die u de afgelopen week (de afgelopen 7 dagen met vandaag erbij)
Nadere informatieVRAGENLIJST. Zorgvrager, vervolgmeting
VRAGENLIJST pagina 2 Uw ervaringen als zorgvrager zijn waardevol U ontvangt zorg. In deze lijst staan vragen over wat die zorg betekent voor u als zorgvrager. Uw antwoorden worden gebruikt in onderzoek
Nadere informatieIncontinentie vragenlijst en 24-uurs mictiedagboek
Incontinentie vragenlijst en 24-uurs mictiedagboek Inleiding U treft hierbij de vragenlijst aan die u heeft ontvangen van uw behandelend gynaecoloog. Wij verzoeken u deze lijst ingevuld mee te nemen naar
Nadere informatieVragenlijst Bekkenbodemcentrum St. Antonius
Vragenlijst Bekkenbodemcentrum St. Antonius Geachte mevrouw, Dit is de vragenlijst van het St. Antonius Bekkenbodemcentrum. Wij vragen u deze lijst af te drukken en in te vullen ter voorbereiding van uw
Nadere informatie4. In uw dagelijks leven (bijvoorbeeld bij het uit bed stappen, douchen, aankleden) voelt u dan:
IN TE VULLEN 3 MAANDEN NA DE OPERATIE CarolinasComfortScale Beantwoord alstublieft ALLE vragen voor elk van de 8 activiteiten. Gebruik nvt (niet van toepassing) als u een activiteit niet verricht. Omcirkel
Nadere informatieKwaliteit van leven vragenlijst (SPF36)
Kwaliteit van leven vragenlijst (SPF36) Toelichting In deze vragenlijst wordt naar uw gezondheid gevraagd. Wilt U elke vraag beantwoorden door het juiste hokje aan te kruisen. Wanneer U twijfelt over het
Nadere informatieNederlandstalige bekkenbodem vragenlijst (NBBV)
Nederlandstalige bekkenbodem vragenlijst (NBBV) Blaasfunctie 1. Hoe vaak urineert u op een dag? 0. Tot 7 keer 1. 8-10 keer 2. 11-15 keer 3. Meer dan 15 keer 2. Hoe vaak moet u s nachts opstaan om te urineren?
Nadere informatieIdentificatienummer Datum (dd/mm/jjjj) RAND-36
Identificatienummer Datum (dd/mm/jjjj) RAND-36 In deze vragenlijst wordt naar uw gezondheid gevraagd. Wilt u elke vraag beantwoorden door het juiste hokje aan te kruisen? Wanneer u twijfelt over het antwoord
Nadere informatiePROSTAAT PATIËNTENVRAGENLIJST BASELINE. dient ingevuld te worden pre-radiotherapie RQ - / / (Man)
P5_B Studienummer Initialen patiënt Geboortedatum (dd/mm/jjjj) PROSTAAT PATIËNTENVRAGENLIJST BASELINE Datum waarop formulier werd ingevuld (dd/mm/jjjj) dient ingevuld te worden pre-radiotherapie RQ - /
Nadere informatieDienst Gynaecologie Verloskunde. Geachte mevrouw, U raadpleegde uw arts in verband met een bekkenbodemprobleem.
Dienst Gynaecologie Verloskunde Informatie voor de patiënt Bekkenbodem Vragenlijst voor de patiënte Geachte mevrouw, U raadpleegde uw arts in verband met een bekkenbodemprobleem. Ter verdere oppuntstelling
Nadere informatieZELFINVULLIJST DEPRESSIEVE SYMPTOMEN (INVENTORY OF DEPRESSIVE SYMPTOMATOLOGY: IDS-SR) 1 (In te vullen door patiënt)
ZELFINVULLIJST DEPRESSIEVE SYMPTOMEN (INVENTORY OF DEPRESSIVE SYMPTOMATOLOGY: IDS-SR) 1 (In te vullen door patiënt) Naam:.. Datum: - - Kruis bij elke vraag het antwoord aan dat de afgelopen zeven dagen
Nadere informatieHospital ABCD studie Pinnummer: P 2. 2 maanden na ontslag (telefonisch)
P 2 2 maanden na ontslag (telefonisch) 1 Uw ervaringen zijn waardevol In dit interview gaan we het hebben over uw dagelijkse bezigheden en hoe u zich voelt. Uw ervaringen zijn waardevol en zullen worden
Nadere informatieAppendices. Anamneselijst vrouw Anamneselijst man
Appendices Anamneselijst vrouw Anamneselijst man 143 147 148 Anamneselijst vrouw Nummer: 1. Geboorte datum:././. 2. Intake datum:././. 3. Indicatie: 4. Wat zijn uw klachten? Specifieke omschrijving patiënt;
Nadere informatieComparison of Cousin Biotech Adhesix versus conventional mesh in open anterior inguinal hernia repair: a multi- centre RCT. Formulier Vragenlijsten
Comparison of Cousin Biotech Adhesix versus conventional mesh in open anterior inguinal hernia repair: a multi- centre RCT Trial identificatienummer Datum - - Short Form 36, VAS pain score, VAS discomfort
Nadere informatiePATIËNTEN MET UITGEZAAIDE DARMKANKER
ONDERZOEK OVER ONVERVULDE BEHOEFTEN VAN PATIËNTEN MET UITGEZAAIDE DARMKANKER (MCRC) Hartelijk dank dat u de tijd neemt om onze vragen te beantwoorden. U kunt wat u heeft ingevuld op elk moment opslaan
Nadere informatieDatum: VRAGENLIJSTEN (1) Naam: Geboortedatum: www.upckuleuven.be info@upckuleuven.be
Datum: VRAGENLIJSTEN (1) Naam: Geboortedatum: www.upckuleuven.be info@upckuleuven.be campus Kortenberg Leuvensesteenweg 517 3070 Kortenberg T +32 2 758 05 11 campus Gasthuisberg Herestraat 49 3000 Leuven
Nadere informatieurologische vragenlijst man
urologische vragenlijst man VIGNET Mantelzorg: Beroep: Hobby s: Naam en adres van huisarts: Telefoon: Mutualiteit: Is er een systemische ziekte en zo ja welke? diabetes - AHT - hartfalen - Gewicht: kg
Nadere informatieSubject ID : Visit : Date : ST. GEORGE S RESPIRATORY QUESTIONNAIRE DUTCH FOR NETHERLANDS
ST. GEORGE S RESPIRATORY QUESTIONNAIRE DUTCH FOR NETHERLANDS DE ADEMHALINGSVRAGENLIJST VAN HET ST. GEORGE ZIEKENHUIS (SGRQ) Deze vragenlijst is bedoeld om ons te helpen meer inzicht te krijgen in uw ademhalingsproblemen
Nadere informatieVoorlichtingsgesprek
Voorlichtingsgesprek over de behandeling van kanker Binnenkort heeft u een voorlichtingsgesprek met de oncologie verpleegkundige over uw behandeling. Deze folder geeft u een overzicht van hoe dit gesprek
Nadere informatieBekkenbodemcentrum Woerden Vragenlijst
Bekkenbodemcentrum Woerden Vragenlijst Geachte mevrouw, Dit is de vragenlijst van het Bekkenbodemcentrum Woerden. Het bekkenbodemcentrum is een samenwerkingsverband van urologen, gynaecologen en bekkenfysiotherapeuten.
Nadere informatieQOL-E V. 3 GEZONDHEIDSGERELATEERDE KWALITEIT VAN LEVEN BIJ MYELODYSPLASTISCH SYNDROOM
QOL-E V. 3 GEZONDHEIDSGERELATEERDE KWALITEIT VAN LEVEN BIJ MYELODYSPLASTISCH SYNDROOM Dit is een zorgvuldig opgezet onderzoek onder patiënten met myelodysplastisch syndroom (MDS), dat als doel heeft vast
Nadere informatieNaam: Geb.dat.: Datum:
RAND-36 V2.0 1 Naam: Geb.dat.: Datum: Toelichting In deze vragenlijst wordt naar uw gezondheid gevraagd. Wilt u elke vraag beantwoorden door het juiste hokje aan te kruisen. Wanneer u twijfelt over het
Nadere informatieMastocytose klachten lijst
Datum:.. /.. /.... Studie nr Mastocytose klachten lijst In de tabel hieronder kunt u aankruisen hoe vaak u last heeft van bepaalde mastocytose klachten, bij 0 zijn de klachten afwezig en bij vakje 10 zijn
Nadere informatieDe Lastmeter. Hoeveel last heeft u van problemen, klachten en zorgen? Oncologie
00 De Lastmeter Hoeveel last heeft u van problemen, klachten en zorgen? Oncologie 1 Kanker is een ziekte die uw leven ingrijpend kan verstoren. De ziekte en behandeling kunnen niet alleen lichamelijke
Nadere informatieUrologie Lastmeter Inleiding Hulpverleningsmogelijkheden
1/5 Urologie Lastmeter Inleiding Tijdens of na uw ziekte kunt u te maken krijgen met situaties waar u geen raad mee weet, ook wanneer de behandeling al langer geleden is. U kunt problemen ondervinden op
Nadere informatieNaam:... Adres:... Postcode en woonplaats:... Telefoon privé:... Werk:... Mobiel :... E-mail adres:... Geboortedatum :... Geslacht :... Huisarts:...
VRAGENFORMULIER VOLWASSENEN Onderstaand treft u een groot aantal vragen aan die voor mij een waardevolle hulp zijn bij uw behandeling en bijdragen tot een optimaal behandelresultaat. Elke vraag is even
Nadere informatieVragenlijst bekkenbodemurinewegproblemen
Vragenlijst bekkenbodemurinewegproblemen Instructie Voor u ligt de vragenlijst die u heeft ontvangen in verband met bekkenbodemurinewegproblemen. De vragenlijst is bedoeld om meer inzicht te krijgen in
Nadere informatieWilt u dit pakketje met vragenlijsten t.b.v. de hoestpoli invullen?
Geachte heer/mevrouw, Wilt u dit pakketje met vragenlijsten t.b.v. de hoestpoli invullen? Het pakketje bestaat uit vier verschillende vragenlijsten. Graag alle pagina s lezen en invullen. Wilt u ook uw
Nadere informatieChronic Respiratory Questionnaire (Self Reported)
Chronic Respiratory Questionnaire (Self Reported) Noteert u hieronder enige andere activiteit die u de laatste 2 weken heeft gedaan waardoor u zich kortademig voelde. Dit dienen activiteiten te zijn die
Nadere informatieuitstekend zeer goed goed matig slecht
Inclusienummer: PI Datum van invullen: gezondheid en kwaliteit van leven 1. Wat vindt u, over het algemeen genomen, van uw gezondheid? uitstekend zeer goed goed matig slecht 2. In vergelijking met 1 jaar
Nadere informatie1 Voor welke klacht(en) komt u hier? (in volgorde van belangrijkheid) 2 Wanneer zijn uw klachten begonnen? Jaar... maand...(eventueel exacte datum)
VRAGENLIJST ACUPUNCTUURHOOFDDORP.INFO 1 Onderstaand treft u een groot aantal vragen aan die voor ons een waardevolle hulp zijn bij uw behandeling en kunnen bijdragen tot een optimaal behandelresultaat.
Nadere informatieurologische vragenlijst vrouw
urologische vragenlijst vrouw VIGNET Mantelzorg: Beroep: Hobby s: Naam en adres van huisarts: Telefoon: Mutualiteit: Is er een systemische ziekte en zo ja welke? diabetes - AHT - hartfalen - Gewicht: kg
Nadere informatieBijlage 5-1/9. Invulformulier patiënt opvolging. Geboortedatum: Adres: Controlemoment. 3 maanden 6 maanden 9 maanden 12 maanden
Bijlage 5-1/9 Invulformulier patiënt opvolging Patiënt: Code: Geboortedatum: Adres: Controlemoment 3 maanden 6 maanden 9 maanden 12 maanden 15 maanden 18 maanden 21 maanden 24 maanden (afsluiten) Sportactiviteit
Nadere informatieDagelijkse Vermelding van de Ernst van Problemen bij Premenstruele Dysfore Stoornis
PATIËNTENDAGBOEKKAART Dagelijkse Vermelding van de Ernst van Problemen bij Premenstruele Dysfore Stoornis Geef aan in welke mate u last heeft gehad van de hieronder genoemde klachten. Noteer elke avond
Nadere informatieBekkenfysiotherapie. bij een overactieve bekkenbodem
Bekkenfysiotherapie bij een overactieve bekkenbodem Naar het ziekenhuis? Lees eerst de informatie op www.asz.nl/brmo. Een overactieve bekkenbodem Bekkenbodemspieren kunnen te zwak maar ook te gespannen
Nadere informatieINCH trial Onderzoek naar Littekenbreukcorrecties
Naam: Geb datum: INCH trial Onderzoek naar Littekenbreukcorrecties Onderzoek naar het verschil in effectiviteit tussen open en laparoscopische littekenbreukcorrecties. Patiënten Dagboek In te vullen vanaf
Nadere informatiePijnkliniek AZ Klina. Dr. M. Dingens Dr. B. Ickx Dr. K. Lauwers
Dr. M. Dingens Dr. B. Ickx Dr. K. Lauwers Pijnkliniek AZ Klina Augustijnslei 100 2930 Brasschaat Secretariaat Pijnkliniek bereikbaar: elke werkdag tussen 9u en 13u en tussen 14u en 17u, behalve woensdagnamiddag,
Nadere informatieDe volgende vragen gaan over uw gezondheidstoestand
De volgende vragen gaan over uw gezondheidstoestand De volgende vragen gaan over uw standpunten t.a.v. uw gezondheid. Met behulp van deze gegevens kan worden bijgehouden hoe u zich voelt en hoe goed u
Nadere informatieIntake formulier fysiotherapie / manuele therapie
Intake formulier fysiotherapie / manuele therapie Om een duidelijk beeld van uw klachten en de herstelmogelijkheden te krijgen verzoeken wij u bijgaande gegevens en vragen in te vullen en dit formulier
Nadere informatie