Zeeland In Beweging Challenge aanmeldformulieren

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Zeeland In Beweging Challenge aanmeldformulieren"

Maurits Brander
7 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 Zeeland In Beweging Challenge 2017 aanmeldformulieren

2 Geachte heer/mevrouw, Fijn dat we u hebben mogen begroeten op deze informatieavond! Een nieuw initiatief van ons gezondheidscentrum voor mensen met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten, luchtweg klachten astma/copd, diabetes mellitus, of reeds ondervonden hart- of vaatproblemen. De Challenge is een traject van vijf maanden waarin de deelnemers onder begeleiding een trainingsprogramma volgen. Het einddoel is om op 27 Mei 2017 een nader te bepalen afstand te wandelen en op een mooie wijze deze Challenge af te sluiten, deze afstand bepaalt u samen met het begeleidingsteam (fysiotherapeut, POH, diëtist, en huisarts). De Challenge gaat ook over het behalen van een doel. Niet alleen voor de prestatie, maar vooral om daar trots op te zijn, gezondheidswinst te halen en er natuurlijk plezier in hebben zodat u deze gezonde leefstijl blijvend wilt toepassen! Dit doel is voor iedereen persoonlijk en anders. Tijdens de trainingsperiode zal er een moment zijn waarop er getest wordt of het doel nog steeds haalbaar is en we het misschien moeten bijstellen. Het trainingstraject start halverwege Januari en wordt op 27 Mei 2017 afgesloten! De opzet is eigenlijk simpel, maar kan een groot effect hebben op uw gezondheid. Aan de hand van een trainingsschema wandelt u elke week een aantal kilometers. Per week is er één gezamenlijk wandelmoment, de overige twee mag u zelfstandig wandelen. Hoeveel, dat bepaalt u samen met uw coach. Om te ontdekken dat dit ook een positief effect heeft duurt de trainingsperiode ongeveer vier maanden, in die vier maanden zijn er ook informatiebijeenkomsten over verschillende onderwerpen. Daarna volgt de challengedag waarbij we een dag gaan wandelen met allen om dit mooi af te sluiten. Het doel is dat u door deze ervaringen ook na deze periode doorgaat met de gezonde leefstijl! Of misschien volgend jaar weer aansluit om uw doel te verleggen! Als u wilt deelnemen kunt u zich hiervoor aanmelden via bijgevoegd aanmeldformulier. Na het aanmelden ontvangt u een uitnodiging voor een conditietest en een gezondheidscheck. Aan de hand daarvan krijgt u een advies voor het te volgen trainingsprogramma. Het trainingsprogramma is persoonlijk. U kunt dit individueel doen of samen met anderen. Vanuit het Team zullen wij u gedurende deze periode begeleiden en adviseren. Met vriendelijke groet, Stichting

3 Aanmeldingsformulier Zeeland In Beweging 2016 Ravensteijnweg PG Middelburg zeelandinbeweging@outlook.com Huisartsenpraktijk Persoonsgegevens Achternaam Meisjesnaam Voorletters Roepnaam Geboortedatum Geslacht Adresgegevens Straat Huisnummer Postcode Woonplaats Telefoonnummer adres Medicatie Gebruikt u medicatie? Zo ja, welke? M /V Vast: Mobiel: Hierna volgt een vragenformulier met 23 vragen, wilt u deze vragenlijst samen met dit aanmeldingsformulier ingevuld inleveren voor 16 December 2016 bij uw huisartsenpraktijk! U wordt na aanmelding uitgenodigd voor een conditietest en een gezondheidscheck. Eenmalige eigenbijdrage van 30,- contant te betalen op de testdag bij uw praktijkondersteuner. Wanneer er vroegtijdig gestopt wordt kan de eigenbijdrage niet worden teruggevorderd. Ondanks het invullen van de vragenlijst is deelname aan het beweegprogramma geheel voor eigen risico. Bij twijfel kunt u terecht bij degene die dit programma begeleidt.

4 Vragenlijst Zeeland In Beweging 2017 Deze vragenlijst gaat over uw standpunten t.a.v. van uw gezondheid. Met behulp van deze gegevens kan er worden bijgehouden hoe u zich voelt en hoe goed u in staat bent bezigheden uit te voeren. Beantwoord elke vraag door 1 Antwoord aan te kruisen. Wanneer u twijfelt kies dan de best mogelijke optie. Beantwoord alle vragen alstublieft. 1. Hoe zou u over het algemeen uw gezondheid noemen; A. Uitstekend B.Zeer Goed C. Goed D. Matig E. Slecht 2. De volgende vraag gaat over uw dagelijkse bezigheden. Wordt u door uw gezondheid momenteel beperkt voor uw dagelijkse bezigheden? Ja/ Nee Zoja, in welke ma Matige inspanning (tafel verplaatsen/stofzuigen/zwemmen/fietsen) A. Ja, ernstig beperkt B. Een beetje beperkt C. Helemaal niet beperkt Een paar trappen lopen A. Ja, ernstig beperkt B. Een beetje beperkt C. Helemaal niet beperkt 3. Heeft u de afgelopen 4 weken, een van de volgende problemen bij uw werk of andere dagelijkse bezigheden gehad, ten gevolge van uw lichamelijke gezondheid? U heeft minder bereikt dan u zou willen U was beperkt in het soort werk of andere bezigheden 4. In welke mate bent u de afgelopen 4 weken gehinderd door pijn in uw normale werk? Zowel buitenshuis als huishoudelijk werk? A. Helemaal niet B. Een klein beetje C. Nogal D. Veel E. Erg veel

5 Deze vragen gaan over hoe u zich voelt en hoe het met u ging in de afgelopen 4 weken. Wilt u a.u.b. bij elke vraag het antwoord geven dat het best benadert hoe u zich voelde. Hoe vaak gedurende de afgelopen 4 weken. 5. Voelde u zich rustig en tevreden? A. Altijd B. Meestal C. Vaak Had u veel energie? A. Altijd B. Meestal C. Vaak Voelde u zich somber en neerslachtig? A. Altijd B. Meestal C. Vaak D. Soms E. Zelden F. Nooit D. Soms E. Zelden F. Nooit D. Soms E. Zelden F. Nooit Deze vragen gaan over uw beweeggedrag, neem voor deze vragen een normale week uit de afgelopen maand in gedachten! 6. Hoeveel dagen per week loopt u van/naar werk/school?.... dagen.. uur. minuten (gemiddelde tijd per dag) Hoeveel dagen per week fietst u van/naar werk/school?.... dagen.. uur. minuten (gemiddelde tijd per dag) Deze vragen gaan over activiteiten op werk/school 7. Hoeveel tijd per week heeft u licht en matig inspannend werk? Hoeveel tijd per week heeft u zwaar inspannend werk? Deze vragen gaan over huishoudelijke activiteiten: 8. Hoeveel tijd per week heeft u licht en matig inspannend werk? (koken, afwassen, strijken) Hoeveel tijd per week heeft u zwaar inspannend werk? (schrobben, zware boodschappen dragen) 9. Aan welke beweegactiviteiten doet u? A. Hardlopen/wielrennen op wedstrijdniveau (extra zware belasting) B. Balsporten op wedstrijdniveau (zware belasting) C. recreatief fietsen, recreatiesporten, sportief wandelen (matig intensieve belasting) D. Rustig wandelen, rustig fietsen (lichte belasting) 10. Hoelang doet u deze activiteiten achter elkaar? A. Meer dan 30 minuten B minuten C minuten D. Minder dan 10 minuten

6 11. Hoe vaak doet u aan beweegactiviteiten? A. 5-7 x per week B. 3-4 x per week C. 1-2 x per week D. 1x per maand of minder 12. Weet u wat de Nederlandse Norm Gezond bewegen is? A. Nee B. Ja 13. Hoeveel lichaamsbeweging is volgens u nodig om de gezondheid actief te bevorderen? A. 1x per week 10 minuten matig intensief actief zijn zoals flink doorwandelen of fietsen (15 km/u) B. 3x per week 10 minuten matig intensief actief zijn zoals flink doorwandelen of fietsen (15 km/u) C. Ten minste 5x per week, maar bij voorkeur dagelijks 30 minuten matig intensief actief zijn zoals flink doorwandelen of fietsen (15 km/u) D. 3 x per week tenminste minuten intensieve activiteiten, zoals hardlopen 14. Hoe fit bent u, naar uw eigen inzicht op een schaal van 1-10? niet fit heel fit (uw cijfer omcirkelen) Deze vragen gaan over uw gezondheid: 15. Is er ooit geconstateerd dat u last heeft van hart of vaat problemen, en dat u het advies kreeg om lichamelijke activiteit uit te voeren? 16. Heeft u pijn op de borst tijdens lichamelijke activiteiten? 17. Heeft u de afgelopen maand last gehad van pijn op de borst in rust? 18. Verliest u uw balans als gevolg van duizeligheid of verliest u het bewustzijn wel eens? 19. Heeft u bot/gewricht aandoeningen zoals artrose, reumatische artritits, die verergeren door inspanning? 20. Is er een goede reden die niet is genoemd waardoor u niet mee zou kunnen doen aan een beweegprogramma?

7 21. Heeft u een persoonlijk doel op het gebied van verbeteren van uw gezondheid? Heeft u Nee ingevuld, willen wij u verzoeken om hier alvast over na te denken. Bij de testdag komen wij hierop terug. Zo ja, wat is u persoonlijke doel? U kunt uw vragen, knelpunten in de voeding tijdens de wandelingen bespreken met de diëtiste. Verwacht u dat deze begeleiding voldoende is om uw persoonlijke doel te behalen? 23. Heeft u voorkeur/ behoefte aan individuele begeleiding door de diëtiste? De Zorgprofessionals, de coaches en de vrijwilligers van Zeeland In Beweging, wensen u een succesvolle Zeeland In Beweging Challenge toe! Op naar 27 Mei 2017!

Vergelijkbare documenten

4. In uw dagelijks leven (bijvoorbeeld bij het uit bed stappen, douchen, aankleden) voelt u dan:

4. In uw dagelijks leven (bijvoorbeeld bij het uit bed stappen, douchen, aankleden) voelt u dan: IN TE VULLEN 3 MAANDEN NA DE OPERATIE CarolinasComfortScale Beantwoord alstublieft ALLE vragen voor elk van de 8 activiteiten. Gebruik nvt (niet van toepassing) als u een activiteit niet verricht. Omcirkel