Incontinentie vragenlijst en 24-uurs mictiedagboek

Transcriptie

1 Incontinentie vragenlijst en 24-uurs mictiedagboek

2

3 Inleiding U treft hierbij de vragenlijst aan die u heeft ontvangen van uw behandelend gynaecoloog. Wij verzoeken u deze lijst ingevuld mee te nemen naar uw eerste volgende afspraak met de gynaecoloog. Uw gegevens zijn een belangrijke aanvulling op de onderzoeken die nodig zijn om in te schatten met welke behandeling u het beste geholpen bent. Ook treft u hierbij een mictiedagboek (=plasdagboek) aan. Om een juiste diagnose te stellen is het nodig dat wij inzicht krijgen in hoe vaak u plast en hoeveel. Het is daarom belangrijk om gedurende 2x 24 uur nauwkeurig een mictiedagboek bij te houden waarin u deze gegevens noteert. Met deze gegevens kan de specialist de juiste diagnose stellen en voor u een behandeling op maat samenstellen. Houdt u zich voor het invullen van het mictiedagboek a.u.b. aan onderstaande richtlijnen: 1. U vult het mictiedagboek op een gewone dag in, vanaf uur s middags. Dus niet op een dag dat u een uitstapje heeft gepland, of dingen doet die u anders niet zo vaak doet. De volgende dag om uur `s middags eindigt u met het invullen. 2. Om te zien wat er overdag en `s nachts is gebeurd, moet u op het formulier ook aangeven hoe laat u naar bed bent gegaan en hoe laat u bent opgestaan. 3. Iedere plas die u doet, moet u opvangen in een maatbeker, zodat u kunt aflezen in milliliters (ml.) hoeveel u geplast heeft. Verzamel niet de urine van een aantal plassen. Ook s nachts niet. Elke plas moet apart gemeten en genoteerd worden! Vermeld tevens bij iedere plas of u aandrang en/of pijn voelde voordat u moest plassen. Als dit zo is, dan geeft u met één of meer plusjes (+) aan in welke mate dit zo was. 4. Het mictiedagboek geeft ook inzicht in uw drinkpatroon. Onderaan de kolom drinken treft u verschillende veelvoorkomende maateenheden aan.

4 Sommige producten, zoals fruit en dessert, bevatten ook veel water. Het is daarom noodzakelijk om, wanneer u dit soort producten eet, dit ook in het dagboek te vermelden. 5. In de kolom urineverlies kunt u noteren wanneer u ongewenst urineverlies bemerkte en of u daarbij aandrang en/of pijn voelde. Het wisselen van verband is eveneens belangrijk om aan te geven. Het aantal en soort gebruikte verbanden kunt u in een aparte kolom noteren. 6. Heeft u na het ongewenste urineverlies geplast op het toilet, dan vult u in de tweede kolom urinevolume, het aantal milliliters in dat u geplast heeft. Wanneer u, na het urineverlies, geen plas meer op het toilet heeft gedaan, dan hoeft u niets in deze kolom in te vullen. Met vriendelijke groet, Maatschap Gynaecologie

5 Vragenlijst continentie Naam: Geboortedatum: Invuldatum: Vragen (aankruisen wat van toepassing is) Hoe zou u uw algemene gezondheid beoordelen? (1= erg slecht, 6= uitstekend) Hoe zou u uw algehele kwaliteit van leven beoordelen? (1= erg slecht, 6= uitstekend) Mate van incontinentie maandelijks wekelijks dagelijks enkele druppels scheuten hele plas Wat gebruikt u als verband? inlegkruisjes maandverband incontinentiemateriaal anders, namelijk: Hoe vaak per dag verschoont u? keer Verliest u overdag urine? Verliest u s nachts urine? Voelt u dat u urine verliest? Verliest u urine bijvoorbeeld bij: hoesten lachen, tillen, sporten etc.? Verliest u urine tijdens uit bed stappen of omdraaien in bed? Verliest u urine zonder dat u aandrang voelt? Verliest u urine tijdens geslachtsgemeenschap? n.v.t. Verliest u plotseling urine tijdens een lachbui?

6 Hoe vaak plast u gemiddeld per dag? keer Als u moet plassen voelt u dan meestal een sterke aandrang? Heeft u vaak of veel aandrang? Kunt u de plas goed ophouden als u (plotseling) aandrang voelt? Heeft u toename van klachten bij stromend water? Heeft u moeite uw blaas leeg te plassen of het nee soms vaak gevoel dat u niet leeg plast? Heeft u wel eens een drukkend gevoel in de buik? Heeft u wel eens pijn onder in de buik of de blaasstreek? Heeft u wel eens een blaasontsteking gehad? nooit 1 x 2-4 x vaker Heeft u wel eens pijn bij het plassen? nooit 1 x 2-4 x vaker Heeft u wel eens het gevoel of gezien dat er iets nee soms altijd uit uw vagina stulpt? Heeft u vaak moeite met de ontlasting? nee soms altijd Hoe vaak per week heeft u ontlasting? keer Moet u persen om ontlasting te krijgen? nee soms vaak altijd Heeft u vaak loze drang? nee soms vaak (dat er eenmaal op de wc niets komt?) Heeft u wel eens het gevoel dat er iets uit uw nee soms vaak anus hangt? Ervaart u pijn tijdens de aandrang tot ontlasting? nee soms vaak Ervaart u pijn tijdens of na de ontlasting? nee soms vaak Verliest u wel eens ontlasting zonder dat u daar nee soms vaak controle over heeft? Moet u wel eens via de schede meedrukken om ontlasting te krijgen? nee soms vaak Hoe vaak bent u bevallen? keer Hoe zijn de bevallingen verlopen? moeiteloos redelijk zwaar zwaar Eventueel toelichten:

7 Gebruikt u medicijnen? Zo ja, welke? Sinds wanneer? Is er een duidelijke oorzaak of moment wanneer de klachten zijn begonnen? Na de zwangerschap of bevalling? Na een operatie? Na de overgang? Na een erg emotionele gebeurtenis? Na een ziekte? Na een ongeval? Na vermagering? Anders, namelijk: Sociale participatie Hoe is uw thuissituatie? alleenwonend met partner met partner en kinderen Anders, namelijk: Hoeveel invloed heeft de incontinentie op uw dagelijks leven bij: Uitoefenen van uw beroep en dagelijkse fysieke bezigheden niet beetje veel Boodschappen doen en winkelen niet beetje veel Reizen en uitstapjes maken niet beetje veel Contact vrienden en kennissen niet beetje veel Contact met intieme (seksuele relaties) niet beetje veel Plaspatroon Gaat uit voorzorg naar het toilet? (altijd voordat u de deur uitgaat?) Als u naar het toilet gaat heeft u dan meestal veel aandrang? Stelt u het plassen vaak uit? Neemt u rustig de tijd om naar het toilet te gaan? Gaat u altijd ontspannen zitten op het toilet?

8

9

10

11

12 Vragen Mocht u na het lezen van deze informatie nog vragen hebben, dan kunt u contact opnemen met de gynaecologie verpleegkundige op de volgende werkdagen: maandag dinsdag donderdag (even weken) vrijdag Mocht u toch dringende vragen hebben en geen mogelijkheid hebben om op deze tijden te bellen, kunt u contact opnemen met de polikliniek Gynaecologie: - locatie Lucas locatie Delfzicht Ommelander Ziekenhuis Groep locatie Delfzicht locatie Lucas Jachtlaan 50, Delfzijl Gassingel 18, Winschoten Postbus Postbus RA Delfzijl 9670 RA Winschoten Telefoon Telefoon info@ozg.eu Web: (02-12) OZG