Transcriptie

1 Logo SAG gezondheidscentrum Geachte mevrouw, mijnheer, Welkom in ons gezondheidscentrum! Om u officieel in te kunnen schrijven verzoeken wij u vriendelijk om dit formulier in te vullen, te ondertekenen en te retourneren. Wij zullen het eerste deel van dit formulier gebruiken om: 1. Uw medisch dossier op te vragen bij uw vorige huisarts. 2. Aan uw zorgverzekeraar en aan uw vorige huisarts te tonen dat u zich per onderstaande datum bij ons hebt ingeschreven. Het tweede deel van dit formulier bevat vragen over uw persoonlijke situatie en uw gezondheid. Deze informatie gebruiken wij om uw medisch dossier zo volledig mogelijk in te vullen. Voor minderjarige kinderen die u ook bij ons gezondheidscentrum wilt inschrijven verzoeken wij u per kind een inschrijfformulier kinderen in te vullen. Kinderen vanaf 12 jaar verzoeken wij, net als u, onderstaand toestemmingsformulier én het inschrijfformulier jeugd en volwassenen in te vullen. Bij voorbaat hartelijk dank, Huisarts.. Namens gezondheidscentrum Hierbij schrijf ik mij: Naam: Geboortedatum:.. /.. /.... (tot wederopzegging) in bij: SAG gezondheidscentrum en machtig ik dit gezondheidscentrum om mij af te melden bij mijn vorige huisarts én tot het opvragen van mijn medisch dossier bij mijn vorige huisarts, te weten: Naam huisarts:... Adres:... Postcode en woonplaats... Tel nr... Ik verzoek mijn vorige huisarts mijn medisch dossier en die van mijn (minderjarige) kinderen op te sturen naar: SAG Gezondheidscentrum.. Adres Plaats: /.... Amsterdam Datum: Handtekening:

2 Inschrijfformulier jeugd en volwassenen (vanaf 12 jaar) Persoonlijke gegevens volwassene Eigen achternaam:... Voorletters:. Tweede naam (evt):... Roepnaam Voornamen Geboortedatum:...Geslacht : m / v Geboorteplaats: Adres: Geboorteland... Postcode:. Woonplaats:... Tel nummer:... Mobiel nummer:... adres:... Zorgverzekeraar:... Polisnummer:... BSN nummer:... Apotheek:... In nood waarschuwen (naam en telefoonnummer) Woon- / gezinsverband Alleenwonend / Samenwonend / Gehuwd / Gescheiden / Weduwe / Weduwnaar (doorhalen wat niet van toepassing is) Heeft u kinderen? - Nee - Ja, thuiswonend aantal. - Ja, uitwonend aantal. - Ja, overleden aantal. (vul per minderjarig kind dat u mede inschrijft aub een ook een Inschrijfformulier kind in) Beroep - ik heb werk als... - ik ben werkloos, sinds ik ben arbeidsongeschikt, sinds ik ben gepensioneerd, sinds....

3 Gezondheid en ziekten Medische voorgeschiedenis nee ja Graag bijzonderheden nader invullen zo nodig achterzijde van het formulier gebruiken Bent u onder behandeling (geweest) van een specialist? Zo ja welk specialisme en in welk ziekenhuis? Bent u onder behandeling (geweest) bij een andere hulpverlener? Gebruikt u medicijnen, Zo ja, welke? Bent u ooit geopereerd? Zo ja, waarvoor / wanneer? Bent u allergisch (ook voor medicijnen)? Zo ja, waarvoor? Bent u ooit slachtoffer geweest van (seksueel) geweld? Bent u bekend met: nee ja Familielid, namelijk: Suikerziekte Graag bijzonderheden Longziekten (astma, COPD, chronische bronchitis, TBC) Hoge bloeddruk Hart- en vaatziekte beneden 60 jarige leeftijd Trombose Kanker Depressie / angsten Botontkalking/ osteoporose Andere ernstige ziekte, namelijk: Hebt u bij uw vorige huisarts de laatste jaren een griepprik gehad? 0 ja 0 nee

4 Lengte en gewicht Lengte:... cm Gewicht:.. kg Leefgewoontes Rookt u? Nee, nooit Nee, gestopt in:.... Aantal jaren gerookt:.. Aantal sigaretten/ sigaren ongeveer per dag:... Ja, Sinds:.... Gebruikt u alcohol? Nee Ja, namelijk.. per dag / week Gebruikt u (soft) Nee drugs? Ja, namelijk: Sinds: Doet u aan sport? Nee Ja, namelijk:.. uur per week Alleen voor vrouwen Wanneer is het laatste uitstrijkje gemaakt? Is er ooit een röntgenfoto van uw borsten (mammografie) gemaakt? Gebruikt u de pil of heeft u een spiraal In.... Nee Ja, in.... Nee Ja, namelijk: Waren er afwijkingen? Sinds.. jaar

5 Inschrijfformulier kind Persoonlijke gegevens kind Naam kind:... Voorletters:. Roepnaam: Geslacht : m / v Geboortedatum:... Geboorteplaats: Zorgverzekeraar:... Polisnummer:... BSN nummer:... (Alleen invullen indien dit afwijkt van gegevens hoofdinschrijver.) Adres:... Postcode:. Woonplaats:... Tel nummer:... Mobielnummer:... adres:... Apotheek:... Naam school: Naam Ouder- en Kindcentrum:

6 Gezondheid en ziekte kind Naam kind: Geboortedatum:.. /.. /.... Is uw kind onder behandeling van huisarts, specialist of alternatief genezer? Zo ja, welke of welk ziekenhuis? Gebruikt uw kind medicijnen? Zo ja, welke? Is uw kind ooit geopereerd? Zo ja, waarvoor / wanneer? Heeft uw kind ooit een ernstige ziekte meegemaakt? Zo ja, welke? Heeft uw kind een handicap? Zo ja, welke? Heeft uw kind luchtwegklachten zoals astma, bronchitis of chronische hoest? Heeft uw kind huidproblemen? nee ja Graag bijzonderheden nader invullen gebruik eventueel het kader hieronder Heeft uw kind gedragsproblemen? Is uw kind allergisch: - Voor medicijnen? - Voor voedingsmiddelen? - Voor huismijt, graspollen, oid? Komen erfelijke aandoeningen voor in de familie van uw kind? Wat zijn de lengte en gewicht van uw kind? Lengte:... cm Gewicht:.. kg Overige bijzonderheden?