Voorletters :... Voorvoegsel :... Familienaam :... Meisjesnaam :... Geboortedatum :... Straatnaam :... Huisnummer :... Postcode :...

Transcriptie

1 INSCHRIJFFORMULIER ALGEMENE GEGEVENS Voorletters :... Voorvoegsel :... Familienaam :... Meisjesnaam :... Geslacht : Man / Vrouw Geboortedatum :... Straatnaam :... Huisnummer :... Postcode :... Geboorteplaats en geboorteland :... Telefoon Thuis :... Telefoon Werk / Mobiel :... adres :... Verzekeringsmaatschappij: :... Polisnummer :... BSN nummer :... Naam vorige huisarts :... Adres vorige huisarts :... Ik schrijf mij in bij huisartsenpraktijk Odekerken Datum:.. Handtekening:. LET OP!! Dit formulier bestaat uit 5 bladzijden, dit is nummer 1! Alle bladzijden dienen te worden ingevuld!!

2 Soort woonverband (aankruisen) O Alleenwonende O Gezin of paar : aantal volwassenen: aantal kinderen... O anders, namelijk :... (één inschrijfformulier per patiënt invullen) Is er iemand uit uw woonverband al in huisartsenpraktijk Odekerken ingeschreven? O Ja, vul in: Naam :... Geboorte datum :... UW BEROEP O ik heb/had werk als :... O pensioen O arbeidsongeschikt :... O anders :... O ik studeer, studierichting :... UW GEZONDHEID Heeft u (ooit) klachten (gehad) van, of heeft u de volgende aandoening: Kruis en geef aan door wie u wordt begeleid/gecontroleerd. O suikerziekte O longziekten: O COPD / O astma: O hoge bloeddruk O hart- of vaatziekten O hartinfarct O tia/cva/beroerte O aneurysma O schildklierziekten O lever of darmziekten O psychische aandoeningen O andere ziekten:... LET OP!! Dit formulier bestaat uit 5 bladzijden, dit is nummer 2! Alle bladzijden dienen te worden ingevuld!!

3 Bent u op dit moment onder behandeling van een specialist voor andere dan bovengenoemde aandoeningen? O Ja, specialisme :... Aandoening :... Gebruikt u geneesmiddelen? O Ja (wilt u deze onder aan de lijst invullen?) Bent u overgevoelig (allergisch) voor: O geneesmiddelen :... O andere stoffen :... Heeft u het afgelopen Jaar een griepvaccinatie gehad (griepprik)? O Ja de reden :... Heeft u wel eens een operatie ondergaan? O Ja :... Rookt u? O Ja, aantal sigaretten per dag :... O voorheen: wanneer bent u gestopt met roken? :... Ik rookte ongeveer sigaretten per dag. Gebruikt u alcohol? O Ja, aantal glazen alcohol gemiddeld per dag :... Gebruikt u drugs? O Ja, welke? :... Bent u ooit slachtoffer geweest van (seksueel) geweld? O Ja VOOR VROUWEN: Is er ooit een uitstrijkje van de baarmoedermond gemaakt? O Ja, in het Jaar... Uitslag :... Is er ooit een foto van de borsten (mammografie) gemaakt? O Ja, in het Jaar... Uitslag :... LET OP!! Dit formulier bestaat uit 5 bladzijden, dit is nummer 3! Alle bladzijden dienen te worden ingevuld!!

4 UW FAMILIE Welke ziekten komen in de familie voor? O suikerziekte bij wie: O hoge bloeddruk bij wie: O hart en vaatziekten bij wie: O beroerte of hersenbloeding bij wie: O astma, bij wie: O nierziekten bij wie: O psychische ziekten bij wie: O kanker, soort kanker: bij wie: UW MEDICATIE Naam medicijn: Dosering: UW AANVULLINGEN LET OP!! Dit formulier bestaat uit 5 bladzijden, dit is nummer 4! Alle bladzijden dienen te worden ingevuld!!

5 TOESTEMMINGSFORMULIER ELEKTRONISCH UITWISSELEN MEDISCHE GEGEVENS Uw huisarts en apotheek houden ieder een eigen dossier over u bij. Hierin staat informatie die van belang is voor uw behandeling. Zo legt uw huisarts bijvoorbeeld vast wat uw klachten zijn en welke behandelingen u krijgt. En zo vermeldt uw apotheker in uw dossier welke medicijnen u gebruikt en of u allergisch bent voor bepaalde medicijnen. Voor het krijgen van de juiste medische zorg zijn deze gegevens belangrijk. Als u onverhoopt medische hulp nodig heeft buiten de huisartsenpraktijk of apotheek zijn deze gegevens echter niet beschikbaar. De huisarts op de huisartsenpost, de dienstapotheek of de medisch specialist in het ziekenhuis hebben tot op heden geen inzicht in deze belangrijke medische gegevens. Wij vinden dit geen goede zaak. Daarom werken wij mee aan de zorginfrastructuur. De huisarts op de huisartsenpost, de dienstapotheek en de medisch specialist kunnen hiermee via een beveiligd netwerk een aantal belangrijke gegevens uit uw patiëntendossier raadplegen. Zo krijgen zij snel een goed beeld van uw medische situatie. En ontvangt u de juiste zorg. Meer informatie hierover vindt u op de website JA Ik wil dat mijn belangrijkste medische gegevens elektronisch uitgewisseld kunnen worden. Ik geef toestemming aan onderstaande zorgverleners om mijn gegevens beschikbaar te stellen voor raadpleging door andere zorgverleners zoals beschreven in de brochure Uw medische gegevens elektronisch delen? Alleen met uw toestemming! NEE Ik wil niet dat mijn belangrijkste medische gegevens elektronisch uitgewisseld kunnen worden. Ik geef geen toestemming (meer) aan onderstaande zorgverleners om mijn gegevens beschikbaar te stellen voor raadpleging door andere zorgverleners zoals beschreven in de brochure Uw medische gegevens elektronisch delen? Alleen met uw toestemming Zorgverleners: " Huisartsenpraktijk Odekerken, Kerstendijk 155A, 3079EW Rotterdam! Mediq Apotheek Copec, Kerstendijk 153, 3079EW Rotterdam! Mediq Apotheek Reyeroord, Kouwenoord 89, 3079LG Rotterdam! Apotheek IJsselmonde, Prinsenplein 5C, 3078GW Rotterdam Als u kinderen heeft tot 16 jaar die onder uw gezag staan kunt u onderstaande invullen voor zover gewenst en van toepassing! Voor mijn kinderen tot 16 jaar geef ik hierbij ook toestemming voor het beschikbaar stellen van hen betreffende gegevens voor raadpleging door andere zorgaanbieders via de infrastructuur voor zorgcommunicatie en het aanmelden van hun gegevens in de verwijsindex, op de wijze als in de informatiebrochure beschreven. De kinderen waarvoor ik toestemming verleen zijn: Naam Geboortedatum BSN Nummer Handtekening kind (indien tussen 12 en 16 jaar) Naam Geboortedatum BSN Nummer Handtekening kind (indien tussen 12 en 16 jaar)! Kinderen tussen 12 en 16 jaar vullen ook een eigen formulier in, overeenkomstig de wettelijke eisen. Zowel de toestemming van uw kind als van u is dan nodig. Kinderen vanaf 16 jaar vullen alleen een eigen formulier in Datum Handtekening.. LET OP!! Dit formulier bestaat uit 5 bladzijden, dit is nummer 5! Alle bladzijden dienen te worden ingevuld!!