Inschrijfformulier. Achternaam: Nationaliteit: Roepnaam: Kerkelijk gezindte: Geslacht: 0 jongen 0 meisje BSN: geboortedatum: geboorteplaats:

Transcriptie

1 Inschrijfformulier Inschrijfdatum (in te vullen door de school): 1. LEERLINGGEGEVENS Achternaam: Nationaliteit: Roepnaam: Kerkelijk gezindte: Voornamen: Geslacht: 0 jongen 0 meisje BSN: _ (BSN = BurgerServiceNummer = sofi-nummer = onderwijsnummer) Kopie wettelijk document als bewijs bijvoegen alstublieft. geboortedatum: geboorteplaats: geboorteland: geloofsovertuiging: nationaliteit: adres: _ verblijfadres: postcode: woonplaats: telefoon:

2 2. GEGEVENS VORIGE SCHOOL Heeft uw kind een peuterspeelzaal of kinderopvang bezocht? 0 ja Aantal maanden 0 nee Naam peuterspeelzaal/kinderopvang: Woonplaats: Gegevens vorige school (indien van toepassing) telefoonnummer: Tevens bewijs van uitschrijving overleggen Naam van de school: laatste groep: Schoolloopbaan tot nu: Adres, postcode en plaats: Volgt onderwijs sinds: - -

3 3. GEGEVENS OUDERS/VERZORGERS Verzorger 1 m / v Verzorger 2 m / v Relatie tot het kind: vader/moeder/ Relatie tot het kind: vader/moeder/ Achternaam: Achternaam: Voorletters: Voorletters: Geboortedatum: Geboortedatum: Nationaliteit: Nationaliteit: Beroep: Beroep: Burgerlijke staat: Burgerlijke staat: Indien afwijkend van verzorger 1 Adres: Adres: Postcode: Postcode: Woonplaats: Woonplaats: Telefoon thuis: Telefoon thuis: Telefoon mobiel: Telefoon mobiel: Naam huisarts: Tel.nr.huisarts: 4. GEZINSSAMENSTELLING Burgerlijke staat: gehuwd / samenwonend / gescheiden (doorstrepen wat van toepassing is) Is er sprake van een eenoudergezin? ja / nee Plaats van het kind in het gezin 1 e / 2 e / 3 e /... / Roepnaam en geboortedatum jonger(e) kinderen: (graag omcirkelen indien van toepassing)

4 5. VERDERE GEGEVENS Eventuele toelichting Gebruikt uw kind medicijnen? ja / nee Is er sprake van een allergie? ja / nee Heeft het kind problemen met: Horen ja / nee Bewegen ja/ nee Zien ja / nee Spreken ja / nee Heeft / had het kind last van emotionele problemen? ja / nee Heeft uw kind volgens u een ontwikkelingsachterstand of ontwikkelingsvoorsprong? ja / nee Heeft het kind last van eetproblemen? ja / nee Zijn er sprake van gedragsproblemen? ja / nee Is uw kind zindelijk? ja / nee Komt dyslexie in de familie voor? ja / nee Is uw kind onder behandeling (geweest) van een specialist? 0 kinderarts 0 oogarts 0 KNO-arts 0 logopedist 0 anders: Heeft uw kind begeleiding (gehad) van: 0 fysiotherapeut 0 Riagg 0 Medisch Kinderdagverblijf 0 GGZ 0 Bureau Jeugdzorg 0 Anders: Is er voor school een relevante rapportage? ja / nee Is er verder nog relevante informatie over uw kind?

5 6. VERKLARING EN ONDERTEKENING OUDERS / VERZORGERS Hierbij verklaren de ouders / verzorgers, dat - zij de schoolgids hebben ontvangen en op de hoogte zijn van de inhoud daarvan. - zij op de hoogte zijn van de inschrijvingsprocedure en inschrijvingsduur. (De inschrijvingsduur is 6 weken met een mogelijke verlenging van 4 weken) - genoemd kind niet ingeschreven staat of heeft gestaan bij een andere school in de periode 6 maanden voor de datum van de eerste schooldag. - zij akkoord gaan met de opname van de verstrekte gegevens in de leerlingenadministratie en het aanleggen van een leerlingdossier ten behoeve van het leerlingvolgsysteem van de school*. - zij er wel / geen* bezwaar tegen hebben dat foto s van schoolactiviteiten van het kind worden gepubliceerd (website,nieuwsbrief, schoolkrant, schoolgids en incidenteel in de krant). - U meldt uw kind aan als leerling van de te. De kinderen worden benaderd vanuit een katholieke levensvisie. Met het ondertekenen van deze aanmelding respecteert u als ouder / verzorger de grondslag van de school en laat u uw kind meedoen aan alle activiteiten in het kader van onze levensbeschouwelijke vorming. Definitieve inschrijving vindt plaats wanneer er aan de volgende voorwaarden is voldaan: - het kind de leeftijd van minimaal 4 jaar heeft bereikt. - het onderwijskundig rapport van de vorige school / instelling is afgegeven aan de directie. -wanneer de gegevens op de inschrijfformulieren en de ouderverklaring juist, volledig en naar waarheid ingevuld zijn. - het formulier door de ouders / verzorgers en de directie van de school is ondertekend. De directie behoudt zich het recht voor niet over te gaan op inschrijving, indien: - school niet de middelen, kennis en ervaring heeft om het kind op een passende wijze deze school laten doorlopen. Met andere woorden: wanneer het Schoolondersteuningsprofiel (SOP) niet aansluit op de behoeftes en zorg voor uw kind. - aan voornoemde voorwaarden van definitieve inschrijving niet wordt voldaan. Bij het verwerken van deze gegevens houden wij ons aan de Wet Bescherming Persoonsgegevens. Naam: Datum: Handtekening(en):

6 Schooladministratie: Naam leerling: Geboortedatum: Inschrijfdatum: Niet-Nederlands culturele achtergrond: Moeder / verzorger 1: Vader / verzorger 2: Vestiging: Indicatie bekostiging: Leerjaar / groep: Gewicht:

7 Ouderverklaring Gegevens leerling Achternaam van de leerling Voorna(a)m(en) van de leerling.. Geboortedatum Geslacht O m / O v Burgerservicenummer (sofinummer) leerling.. Is sprake van een eenoudergezin (indien 'ja', alleen ouder 1 vult de verklaring in) O ja / O nee Informatie t.b.v. het invullen - Heeft u een opleiding gevolgd in Nederland dan kunt u dit hieronder aangeven door het aankruisen van één of meerdere mogelijkheden. - Heeft u een opleiding gevolgd in het buitenland en is deze vergelijkbaar met een Nederlandse opleiding dan kunt u dit hieronder aankruisen. - Is uw buitenlandse opleiding niet te vergelijken met een Nederlandse opleiding vul dan bijlage 1 in. Gegevens ouder/verzorger(1)* Voorletters en achternaam (meisjesnaam) ouder (1).. Geboortedatum ouder/verzorger (1).. Gegevens opleiding ouder 1 Opleiding gevolgd in Nederland O * Opleiding gevolgd in het buitenland O * S.v.p. de gevolgde opleiding aangeven. Meerdere mogelijkheden zijn mogelijk: Categorie O 1 - (speciaal) basisonderwijs/lager onderwijs - (v)so-zmlk O 2 - ambachtsschool, huishoudschool, technisch onderwijs, ito O 3 - (individueel) lager beroepsonderwijs (las, lts, leao, lmo, lhno, lno, etc.), (individueel) voorbereidend beroepsonderwijs (zoals:vbo-administratie, leerbewerken, verkooptechnniek, bouwtechniek, landbouw, etc.) - niet meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, havo, vwo meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, havo, vwo - mbo, hbo, wo-opleiding anders, nl. :

8 Informatie t.b.v. het invullen - Heeft u een opleiding gevolgd in Nederland dan kunt u dit hieronder aangeven door het aankruisen van één of meerdere mogelijkheden. - Heeft u een opleiding gevolgd in het buitenland en is deze vergelijkbaar met een Nederlandse opleiding dan kunt u dit hieronder aankruisen. - Is uw buitenlandse opleiding niet te vergelijken met een Nederlandse opleiding vul dan bijlage 1 in. Gegevens ouder/verzorger(2)* Voorletters en achternaam (meisjesnaam) ouder (2).. Geboortedatum ouder/verzorger (2). Gegevens opleiding ouder 2 Opleiding gevolgd in Nederland O Opleiding gevolgd in het buitenland O S.v.p. de gevolgde opleiding aangeven. Meerdere mogelijkheden zijn mogelijk: Categorie O 1 - (speciaal) basisonderwijs/lager onderwijs - (v)so-zmlk O 2 - ambachtsschool, huishoudschool, technisch onderwijs, ito O 3 - (individueel) lager beroepsonderwijs (las, lts, leao, lmo, lhno, lno, etc.), (individueel) voorbereidend beroepsonderwijs (zoals:vbo-administratie, leerbewerken, verkooptechnniek, bouwtechniek, landbouw, etc.) - niet meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, havo, vwo meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, havo, vwo - mbo, hbo, wo-opleiding anders, nl.:.. Ondergetekende verklaart dat dit formulier naar waarheid is ingevuld en gaat ermee akkoord dat de opleidingsgegevens kunnen worden gecontroleerd.** Naam van ouder/verzorger (1)*. Naam van ouder/verzorger (2)* Datum.. Datum Handtekening.. Handtekening.. Let op: indien u het niveau van de buitenlandse opleiding niet kunt aangeven, vul dan bijlage 1 in. Later in te vullen door de school: gewicht van de leerling * Doorhalen wat niet van toepassing is. ** Bij het verwerken van deze gegevens houden wij ons aan de Wet Bescherming Persoonsgegevens.

9 Bijlage 1 Alleen invullen indien u een opleiding in het buitenland hebt gevolgd en de opleiding niet te vergelijken is met de eerder genoemde opleidingen behorend bij de 3 categorieën. Gegevens ouder/verzorger(1)* Gevolgde opleiding in het buitenland: a de geboortedatum van de ouder.. (maand + geboortejaar) (zie vorige pagina) b land waarin de opleiding is gevolgd... c naam van de opleiding.. d het type onderwijs dat is gevolgd (basisonderwijs,. algemeen vormend onderwijs, beroepsonderwijs) e duur van de opleiding in aantal leerjaren/klassen. f laatste jaar (jaartal) waarin onderwijs is gevolgd. g het totaal aantal jaren onderwijs dat de ouder. heeft gevolgd vanaf het 6 e levensjaar Gegevens ouder/verzorger(2)* Gevolgde opleiding in het buitenland: a de geboortedatum van de ouder. (maand + geboortejaar) (zie vorige pagina) b land waarin de opleiding is gevolgd. c naam van de opleiding. d het type onderwijs dat is gevolgd (basisonderwijs,. algemeen vormend onderwijs, beroepsonderwijs) e duur van de opleiding in aantal leerjaren/klassen. f laatste jaar (jaartal) waarin onderwijs is gevolgd. g het totaal aantal jaren onderwijs dat de ouder. heeft gevolgd vanaf het 6 e levensjaar Voor overige vragen over buitenlandse diploma's en opleidingen kunt u contact opnemen met het IDW van maandag t/m vrijdag van uur via telefoonnummer , of via info@idw.nl.