Inschrijfbrief Wij vragen u deze brief in te vullen te ondertekenen en samen met het inschrijfformulier bij ons in te leveren.

Transcriptie

1 Welkom bij huisartsenpraktijk Carnegiedreef. Wij vragen u om: - Het inschrijfformulier volledig in te vullen en te ondertekenen. - De inschrijfbrief in te vullen en te ondertekenen. - Een kopie te maken van uw zorgpas en identiteitsbewijs. - Uw vorige huisarts in te lichten en uw medisch dossier op te vragen. - Een actuele medicatielijst op te vragen bij uw apotheek. - Dit gehele pakket bij ons op de praktijk in te leveren. Inschrijfformulier Dit is bedoeld om een snel overzicht te krijgen in uw medische voorgeschiedenis.. Wilt u na het invullen controleren of u alle gegevens heeft ingevuld en of u alle vragen heeft beantwoord? Ook de vraag of u toestemming geeft om uw medische gegevens elektronisch te delen. Inschrijfbrief Wij vragen u deze brief in te vullen te ondertekenen en samen met het inschrijfformulier bij ons in te leveren. Praktijkfolder Hierin vindt u wie er bij huisartsenpraktijk Carnegiedreef werkzaam zijn. Tevens leggen wij in de folder de regels van onze praktijk uit. Indien u nog vragen heeft kunt u altijd bij één van onze assistentes terecht. Met vriendelijke groet, Huisartsenpraktijk Carnegiedreef 1

2 Inschrijfformulier HP Carnegiedreef Wilt u dit formulier zo volledig mogelijk invullen. U helpt ons daarmee een indruk te krijgen van uw belangrijkste medische gegevens. *) Svp doorhalen wat niet van toepassing is Persoonlijke gegevens: Voornaam:... Voorletters: Achternaam:. Meisjesnaam:.. Geboortedatum:.. Geslacht: man / vrouw *) Adres: Perudreef 8 kamernr.:... Telefoonnummer:.... Postcode: 3563VA Evt. 2 e tel.nummer:..... Woonplaats: Utrecht Zelfstandige Zorgwoning: ja / nee *) adres:. Zorgverzekeraar: Apotheek: Koert / anders *) nl:. Verzekeringsnummer:... Vorige apotheek:..:..... Identificatiebewijs gezien: paspoort / ID bewijs / rijbewijs *) Nummer:. Vorige huisarts:.... Burgerservicenummer:. Woonomstandigheden: Bent u: Alleenstaand / gehuwd / samenwonend / gescheiden / weduwe / weduwnaar *) Heeft u kinderen?: ja / nee *) Zo ja, hoeveel:. Contactpersoon: Telefoonnummer:. Persoonlijk begeleider van Zuylenstede (EWZ-er) Zorgindicatie: ZZP 2

3 Medische voorgeschiedenis: Heeft u ooit een operatie ondergaan of een ziekenhuisopname gehad? Ja / nee *) Zo ja, welk ziekenhuis: Waarvoor: Gebruikt u medicijnen? Zo ja, welke? Bent u onder behandeling van een specialist? ja / nee *) Zo ja, bij wie: Waarvoor: Ziekenhuis: Medische informatie: Gewicht.. kg Lengte:...cm Is uw bloeddruk ooit gemeten? ja / nee *) Zo ja, resultaat:.. Is uw cholesterol ooit gemeten? ja / nee *) Zo ja, resultaat:. 3

4 Rookt u *): ja hoeveel per dag :. sinds wanneer:.. nee heeft u gerookt: ja / nee *) zo ja, hoe lang:.. hoeveel per dag: tot wanneer:. Gebruikt u alcohol: ja / nee *) ja Hoeveel glazen per week: Heeft u: *) Een allergie ja / nee *) Zo ja, waarvoor:.. Trombose ja / nee *) Diabetes ja / nee *) Hartziekte ja / nee *) Chronische longziekte ja / nee *) (bv Astma/COPD) Dementie ja / nee *) Het is mogelijk medische gegevens uit te wisselen via een beveiligd netwerk met andere zorgverleners (zoals huisartsen, fysiotherapeuten, apotheken en ziekenhuizen). Dit kan alleen nadat u hiervoor toestemming heeft gegeven. Op de website van de Vereniging van Zorgaanbieders voor Zorgcommunicatie (VZVZ) is hier uitgebreide informatie over te vinden. Ook kunt u een folder van de VZVZ afhalen bij de balie van onze praktijk of downloaden op onze website Toestemming voor elektronische gegevensuitwisseling: ja / nee *) Door ondertekening gaat u akkoord met inschrijving bij Huisartsenpraktijk Carnegiedreef. Datum... Handtekening: Graag uw vorige huisarts inlichten dat u bij onze praktijk ingeschreven bent en uw medische gegevens opvragen. 4

5 Dit formulier ondertekend, samen met de inschrijfformulieren inleveren bij de assistente! Per..werd(en) onderstaande patiënt(en) bij ons ingeschreven: Dhr / Mevr Adres:. Woonplaats. Geboortedatum.. Hij/Zij werd vergezeld door: Naam:. Geboortedatum.. Naam en adres vorige huisarts: Ondergetekende verklaart hierbij toestemming te geven bovenstaande patiënt(en) bij u uit te schrijven en de medische gegevens aan ons toe te zenden. Wij ontvangen het dossier het liefst elektronisch in PDF-format via filetransfer van zorgmail of via Promedico ASP. Handtekening: 5