Vragenlijst fertiliteit Man

Transcriptie

1 Vragenlijst fertiliteit Man Persoonsgegevens Naam Voorletters Geboortedatum BSN Adres Postcode Woonplaats Telefoonnummer Mobiel nummer Huisarts (inclusief plaats) Verzekerd bij Polisnummer Naam partner Geboortedatum partner 1-6

2 Kinderwens Sinds wanneer probeer je met je huidige partner kinderen te krijgen? (maand & jaar) Sinds wanneer heb je een relatie met je huidige partner? (maand & jaar) Heb je kinderen met je huidige partner? Zo ja, hoeveel? Zijn deze zwangerschappen spontaan tot stand gekomen? Heb je kinderen uit een eerdere relatie? Zo ja, hoeveel? Zijn deze zwangerschappen spontaan tot stand gekomen? Heb je ooit een zwangerschap tot stand gebracht zonder dat er een kind uit geboren is? (bv miskraam, buitenbaarmoederlijke zwangerschap, abortus, vroeggeboorte) Indien ja, hoe vaak? Door wie werd je verwezen? (bv huisarts, specialist, anders) keer Sociale gegevens Ben je in Nederland geboren? Zo nee, in welk land ben je geboren? Welke opleiding heb je gevolgd? Heb je betaald werk? Zo ja, wat doe je voor werk? MBO/HBO/Universiteit/anders Gebruik je op dit moment medicijnen? Zo ja, welke en waarvoor? Graag naam en dagdosering invullen. 2-6

3 Kom je op het werk in aanraking met röntgenstraling? Werk je regelmatig met chemische stoffen? Zo ja, welke. Familiaire gegevens Komen er in de familie vruchtbaarheidsproblemen voor? Zo ja, welke? Komen er in de familie aangeboren afwijkingen voor? Zo ja, welke? Komen er in de familie familiaire ziekten voor? (bv suikerziekte, hart en vaatziekten, kanker) Zo ja, welke? Urologische gezondheid & ziekten Had of heb je een van de volgende aandoeningen? - Niet ingedaalde zaadbal als kind Indien ja, was dit links, rechts of beiderzijds - Hydrocele (vochtophoping in de zaadbal) - Hypospadie (uitmonding van de urinebuis op de verkeerde plaats) - Liesbreuk - Trauma aan de zaadbal - Draaiing van de zaadbal - Boforchitis (bof met ontsteking van de zaadballen) Heb je ooit een SOA gehad? (bv Chlamydia/gonorroe/syfilis) Zo ja, welke? Wanneer? (graag jaar invullen) Heb je daarvoor antibiotica gehad? 3-6

4 Heb je ooit urologische operaties ondergaan? (bv sterilisatie, hersteloperatie, liesbreuk, correctie niet ingedaalde zaadballen etc.) Zo ja, welke? Graag informatie over aandoening en behandeling meesturen met deze vragenlijst Algemene gezondheid, ziekten & allergieën Ben je gezond? Indien nee, graag toelichting Had of heb je een van de volgende aandoeningen? - Ernstige vorm van longziekten - Hart en vaatziekten - Suikerziekte - Trombose of longembolie - Auto immuunziekte - Nierlijden - Kanker - Psychiatrische of psychologische aandoening Zo ja, graag toelichting: Ben je ergens allergisch voor Zo ja, graag toelichting: Heb je ooit chemotherapie gehad? Zo ja, welke kuur (indien bekend) en voor welke aandoening? Graag informatie over aandoening en behandeling meesturen met deze vragenlijst Seksuele gezondheid Hoe vaak per week heb je gemeenschap? Heb je last van libidoverlies (geen zin in gemeenschap)? Heb je last van erectieproblemen? Heb je moeite met de zaadlozing? Zo ja, eventuele toelichting keer 4-6

5 Lifestyle gegevens Rook je? Zo ja, hoeveel? Drink je alcohol? Zo ja, hoeveel? (eenheden per week) sig/dag Gebruik je drugs? Zo ja, welke? Cannabis/marihuana /week Cocaïne /week XTC/MDMA /week Heroïne /week Amfetaminen /week GHB /week Kom je op het werk in aanraking met röntgenstraling? Werk je regelmatig met chemische stoffen? Wat is je lengte? Wat is je gewicht? cm kg Eerder vruchtbaarheidsonderzoek Heb je in het verleden vruchtbaarheidsonderzoeken gedaan? Zo ja, in welk ziekenhuis? Was dat met je huidige partner? Welke onderzoeken zijn er verricht? Was de uitslag goed of afwijkend? - Zaadonderzoek Goed / Afwijkend Indien bekend, wat was het probleem van de vruchtbaarheidsstoornis? 5-6

6 Eerdere vruchtbaarheidsbehandelingen Heb je in het verleden vruchtbaarheidsbehandeling(en) gehad? Zo ja, in welk ziekenhuis? Was dat met je huidige partner? Welke behandeling(en) heb je gehad? En hoeveel? Graag informatie over behandeling(en) meesturen met deze vragenlijst Ben je akkoord dat de huisarts wordt geïnformeerd over het onderzoek en de behandeling? Omdat jullie als koppel worden behandeld zal er ook informatie over jullie beiden naar de huisarts worden verstuurd. Dit wordt verstuurd naar de huisarts van de vrouw. Akkoord: Ja/Nee Hartelijk dank voor de moeite. 6-6