Eerstelijnscentrum Carnegiedreef F.A.M.van Balen

Transcriptie

1 Geachte heer, mevrouw, Welkom bij huisartsenpraktijk Carnegiedreef! Wanneer kunt u zich inschrijven bij onze praktijk: U kunt zich bij ons inschrijven als u bent komen wonen op een adres met postcode 3561, 3562, 3563, 3564 of Wij vragen u om: - Het intakeformulier helemaal in te vullen en te ondertekenen. - De inschrijfbrief in te vullen en te ondertekenen. - Een kopie te maken van uw zorgpas. - Uw vorige huisarts in te lichten en uw medisch dossier op te vragen. - Dit gehele pakket bij ons op de praktijk in te leveren. (wanneer u zich met meerdere personen inschrijft bij onze praktijk graag voor ieder een apart intakeformulier invullen). Als u de formulieren komt inleveren dient u zich te identificeren door middel van een paspoort, ID-bewijs, Rijbewijs of Vreemdelingendocument. intakeformulier Dit is bedoeld om een snel overzicht te krijgen in uw medische voorgeschiedenis en hoe u verzekerd bent. Inschrijfbrief Wij vragen u deze brief in te vullen en te ondertekenen en samen met het intakeformulier bij ons in te leveren. Praktijkfolder Hierin vindt u wie er in de huisartsenpraktijk werkzaam zijn. Tevens leggen wij in de folder de regels van de praktijk uit. Indien u nog vragen heeft kunt u altijd bij een van onze assistentes terecht. Met vriendelijke groet, Huisartsenpraktijk Carnegiedreef 1

2 Intakeformulier HP van Balen Wilt u dit formulier zo volledig mogelijk invullen. U helpt ons daarmee een indruk te krijgen van uw belangrijkste medische gegevens. ( *) Doorhalen wat niet van toepassing is ) Persoonlijke gegevens: Roepnaam:.. Voorl.: Geboortedatum: man / vrouw *) Achternaam:.... Meisjesnaam:.. Telefoonnummer:.... Evt. 2 e tel.nummer:.... Straat:.... Nr:... Postcode:....Utrecht Zorgverzekeraar: Verzekeringsnummer:... Nieuwe apotheek:.. adres: Vorige huisarts:.... Adres vorige huisarts: Identificatiebewijs gezien: paspoort / ID bewijs / rijbewijs / verblijfsvergunning *) Akkoord assistente: Nummer:. Burgerservicenummer:. Indien u bij de gemeente op een ander adres staat ingeschreven wilt u dat dan hier noteren: Straat: Nr:... Postcode/Woonplaats:... Woonomstandigheden: Bent u: Alleenstaand / gehuwd / samenwonend / gescheiden / weduw(e)(naar) / opgenomen in pleeggezin / anders nl: *) Is uw partner in onze praktijk ingeschreven ja / nee *) Zo ja, naam en geb.datum partner:.., Heeft u kinderen?: ja / nee *) Zo ja, hoeveel:. Thuiswonend: ja / nee *) Werkt u: ja / nee *) Ontvangt u een uitkering: ja / nee *) WAO: ja / nee *) Soort werk:. Bent u eerder in deze praktijk ingeschreven geweest: ja / nee *) Zo ja: bij welke arts:.. 2

3 Medische voorgeschiedenis: Heeft u ooit een operatie ondergaan of een ziekenhuisopname gehad? Ja / nee *) Zo ja, welk ziekenhuis: Waarvoor: Jaar: Gebruikt u medicijnen? Zo ja, noteer hieronder welke (voor vrouwen ook de pil) Bent u onder behandeling van een specialist? ja / nee *) Zo ja, bij wie: Waarvoor: Ziekenhuis: Medische informatie: Gewicht kg Lengte:..cm Rookt u *): ja hoeveel per dag :. sinds wanneer:.. nee heeft u gerookt: ja / nee *) zo ja, hoe lang:.. hoeveel per dag: tot wanneer:. Gebruikt u alcohol: ja / nee *) ja Hoeveel glazen per week: Gebruikt u drugs: ja / nee *) zo ja welke: 3

4 Is uw bloeddruk ooit gemeten? ja / nee *) Is uw cholesterol ooit gemeten? ja / nee *) Zo ja, resultaat:... Zo ja, resultaat:. Heeft u: *) Een allergie ja / nee *) Zo ja, waarvoor:.. Trombose ja / nee *) Diabetes ja / nee *) Hartziekte ja / nee *) Chronische longziekte ja / nee *) (bv Astma/COPD) Heeft u te maken gehad met (seksueel) geweld? ja / nee *) Komt er in uw familie een van de volgende ziekten voor: Hartziekte vóór 60 jaar ja / nee *) Hoge bloeddruk ja / nee *) Suikerziekte ja / nee *) Borstkanker ja / nee *) Het is nu mogelijk medische gegevens uit te wisselen via een beveiligd netwerk met andere zorgverleners (zoals huisartsen van de huisartsenpost, apotheken). Dit kan alleen nadat u hiervoor toestemming heeft gegeven. Op de website van de Vereniging van Zorgaanbieders voor Zorgcommunicatie (VZVZ) is hier uitgebreide informatie over te vinden. Ook kunt u een folder van de VZVZ afhalen bij de balie van onze praktijk of downloaden op onze website Toestemming voor elektronische gegevensuitwisseling: ja / nee *) Datum... Handtekening: Graag uw vorige huisarts inlichten dat u bij onze praktijk ingeschreven bent en uw medische gegevens opvragen. 4

5 Dit formulier ondertekend, samen met het intakeformulier inleveren bij de assistente! Per...werd(en) onderstaande patiënt(en) ingeschreven bij: 0 HP Carnegiedreef Dhr / Mevr Adres:. Woonplaats. Geboortedatum. BSN. Indien van toepassing partner en/of gezinsleden: Naam en adres vorige huisarts: Ondergetekende verklaart hierbij toestemming te geven bovenstaande patiënt(en) bij u uit te schrijven en de medische gegevens aan ons toe te zenden. Wij ontvangen het dossier het liefst elektronisch in EDI- en PDF-format via filetransfer van zorgmail. Handtekening: 5