Inschrijving wonen met zorg huurappartementen De Bleijke

Transcriptie

1 Inschrijving wonen met zorg huurappartementen De Bleijke Locatie Graag aanvinken wat uw voorkeur is voor het betreffende gebouw (1 = 1 e voorkeur, etc.). Wilt u enkel voor één gebouw in aanmerking komen, dan alleen dit gebouw aanvinken. Wittesweide (appartementen) (huurtoeslag mogelijk) Geen huurtoeslag voor een aantal appartementen) Voorkeur Beukelaar (appartementen) (huurtoeslag mogelijk) Steintjesweide (appartementen) (huurtoeslag mogelijk) Ik sta al ingeschreven Sinds Persoonlijke gegevens aanvrager Dhr. Mevr. Achternaam: Voorletters: Adres: Postcode:

2 Woonplaats: Telefoon: Geboortedatum: Mobiel: BSN nr.: Partner: Naam: Voorletters: Voorvoegsels: Geboorte datum: Indien van toepassing. Dhr. Mevr. Mensen met een zorgvraag krijgen voorrang bij de toewijzing. Om te kunnen beoordelen of u hiervoor in aanmerking komt, verzoeken we u aan te kruisen wat van toepassing is. Huidige zorgbehoefte Heeft u of uw partner een geldige indicatie van het CIZ en/of WMO (bijvoorbeeld huishoudelijke verzorging)? (s.v.p. kopie van de indicatie bij dit formulier toevoegen) Heeft u particuliere hulp in de huishouding? Zo ja, uur per week. Maakt u gebruik van een maaltijdvoorziening? Maakt u gebruik van dagverzorging of dagbehandeling? Is uw huidige woning ongeschikt voor uw situatie en levert deze gevaar of belemmeringen op in het dagelijks leven? Toelichting: Hoe verplaatst u zich buiten uw woning? zelfstandig met behulp van een hulpmiddel (bijvoorbeeld rollator).

3 Huidige woonsituatie In wat voor soort woning woont u momenteel? eengezinswoning serviceflat appartement seniorenwoning Heeft u een koop- of huurwoning? koopwoning huurwoning Is uw woning voorzien van één of meer aanpassingen? Toelichting: Huidige netto huurprijs per maand (indien huurwoning) Hypotheeklasten per maand (indien koopwoning) Wat is de reden dat u andere woonruimte zoekt? Huidige woning is te klein Ik wil betere voorzieningen (zorg) in de buurt Huidige woning is te groot Ik wil dichter bij mijn familie wonen Ik wil in een andere buurt wonen Anders Toelichting: Indien het belangrijk is dat het contact met betrekking tot deze inschrijving verloopt via een contactpersoon, verzoeken wij u om hieronder de gegevens in te vullen: Naam contactpersoon: Adres: Woonplaats: Telefoon: Dit formulier kunt u samen met uw eventuele CIZ-indicatie opsturen naar: Markenheem T.a.v. De Bleijke huurwoningen Postbus AM Doetinchem Na ontvangst wordt de inschrijving schriftelijk aan u bevestigd. De mate van urgentie is bepalend bij de toewijzing van een huurappartement.

4 Algemene inschrijfbepalingen: de gevraagde gegevens zijn noodzakelijk om te beoordelen of de aanvrager in aanmerking komt voor een huurwoning van Markenheem; aan de ondertekening van dit inschrijfformulier kan geen recht op toewijzing van een woning worden ontleend; de gevraagde gegevens zullen vertrouwelijk behandeld worden; Door ondertekening van dit formulier verklaart u zich akkoord met de bovenstaande algemene inschrijfbepaling. Aldus naar waarheid ingevuld: Plaats Datum Handtekening aanvrager Handtekening partner Hartelijk dank voor uw inschrijving! Wilt u meer informatie over Markenheem, kijk dan op:

5 Voor woningen met inkomenstoets uitsluitend voor de Bleijke. Persoonlijke gegevens Naam en voorletters:. Indien u getrouwd bent en de naam van uw man draagt, vermeld dan eerst de naam van uw man gevolgd door uw meisjesnaam Geslacht: man/ vrouw * Burgerlijke staat: gehuwd/ ongehuwd/ samenwonend * Woonadres:... Postcode en woonplaats:... Telefoonnummer privé werk: adres : Burgerservicenummer : Geboortedatum: Gegevens partner Naam Voorletters:.. Geboortedatum:. Woonadres: (Alleen invullen indien u niet samen op hetzelfde adres woont:)...

6 (vervolg gegevens partner) Postcode en woonplaats:... Burgerservicenummer:. adres: Geslacht: man/ vrouw Inkomen: Mijn (of gezamenlijk* ) actuele bruto jaarinkomen is:.. Kopie IB60 formulier bijvoegen! Ik woon op dit moment in een zelfstandige woning: ja/ nee * Onder een zelfstandige woning wordt verstaan een woning met eigen keuken en badkamer. Dit is een : huurwoning / koopwoning * *svp doorhalen wat niet van toepassing is Uw persoonsgegevens worden opgenomen in een bestand zoals bedoeld in de Wet bescherming persoonsgegevens. Op grond van deze wet kunt u inzage en eventueel correctie vragen van de over u opgenomen gegevens. Ondertekening Datum:... Handtekening aanvrager: Dit formulier inleveren bij: De Bleijke Beukenlaan DK Hengelo (Gld) Of sturen naar: Stichting Markenheem Postbus AM Doetinchem