Inschrijfformulier. Beste ouder(s) / verzorger(s).

Transcriptie

1 Inschrijfformulier Beste ouder(s) / verzorger(s). Voor u ligt het inschrijfformulier van onze school. Wij willen u vragen dit volledig in te vullen. We vragen alleen de gegevens die we wettelijk gezien nodig hebben voor de inschrijving van uw kind. Uiteraard gelden voor alle door u verstrekte gegevens de regels van de wet op de privacy. Graag ontvangen wij ook de kopie van het officiële document van de belastingdienst waar het sofinummer van uw kind op vermeld staat. (Kopie van een eigen identiteitskaart van uw kind, of een eigen paspoort van uw kind, of een uittreksel uit het bevolkingsregister waar het sofinummer op vermeld staat, mag ook.) In geval van nood, dus alléén als u een van de genoemde documenten niet hebt, kunt u het sofinummer van uw kind overnemen van de zorgpas of zorgpolis. Het hierop vermelde Burgerservicenummer is hetzelfde als het sofinummer. Ook in dit geval graag een kopie bijsluiten! Wij wensen u en uw kind een goede tijd toe op Het Kompas. Met vriendelijke groet, G.A. Geneugelijk (dir.) CBS Het Kompas Schoolstraat AX Stellendam Tel: info@hetkompas-stellendam.nl

2 Gegevens van het kind Sofinummer Roepnaam Voornamen Achternaam Geboortedatum Jongen/ meisje Nationaliteit Land van herkomst Geboorteplaats Geboortegemeente Adresgegevens Postcode Straat Woonplaats Gemeente Land Telefoon Mobiel Kerkgenootschap Huisarts nummer geheim Telefoonnummer in geval van nood Dit nummer is van 2

3 Overige gegevens Gegevens peuterspeelzaal / buitenschoolse opvang / kinderdagverblijf / vorige school: Naam Contactpersoon Adres Postcode/woonplaats Telefoon Plaatsing in groep Eerste schooldag 3

4 Ouders en verzorgers Verzorger 1 Voornaam Voorletters Achternaam Postcode Plaats Telefoon thuis Telefoon werk Mobiel Relatie tot het kind (b.v. vader, moeder, voogd) adres Geboortedatum straat Hoogst genoten opleiding Diploma behaald Indien nee aantal jaren onderwijs Naam van opleiding en school (waar het diploma is behaald) Plaats /land van de school (waar het diploma is behaald) Jaar waarin het diploma behaald is Beroep Land van oorsprong Taal Nationaliteit Bijzonderheden 4

5 Verzorger 2 Voornaam Voorletters Achternaam Postcode Plaats Telefoon thuis Telefoon werk Mobiel Relatie tot het kind (b.v. vader, moeder, voogd) adres Geboortedatum straat Hoogst genoten opleiding Diploma behaald Indien nee aantal jaren onderwijs Naam van opleiding en school (waar het diploma is behaald) Plaats /land van de school (waar het diploma is behaald) Jaar waarin het diploma behaald is Beroep Land van oorsprong Taal Nationaliteit Bijzonderheden 5

6 Website Op de website komen regelmatig foto s van kinderen in de klassen- en schoolsituatie die aan een specifieke activiteit deelnemen. Ondergetekende heeft er wel/ geen bezwaar tegen het tonen van foto s van de leerling op onze website. Nieuwsbrief De Kompasnieuwsbrief komt iedere twee weken uit. Deze wordt per mail verstuurd en is ook op de website van de school te lezen. adres waar de Kompasnieuwsbrief naar gestuurd kan worden: Verklaring Hierbij verklaren de ouders/ verzorgers dat niet ingeschreven staat bij een andere school. De heer/ mevrouw verklaart dat de hiervoor vermelde gegevens juist zijn. Datum en plaats van invulling: Ouder/ verzorger 1 Ouder/ verzorger 2 Handtekening Handtekening 6

7 Verklaring omtrent persoonsgebonden gegevens van nieuwe leerlingen. Door het tekenen van deze verklaring geven de ouders van toestemming aan CBS Het Kompas om alle rapportages van genoemde op te vragen bij: De school van herkomst van de leerling De peuterspeelzaal Het kinderdagverblijf De school zal deze gegevens vertrouwelijk behandelen. Datum en plaats van invulling: Ouder/ verzorger 1 Ouder/ verzorger 2 Handtekening Handtekening 7

8 Vragenlijst Gezinssamenstelling: vader / moeder / 1 e kind / 2 e kind / 3 e kind / 4 e kind / - Eenoudergezin / tweeoudergezin* - Het kind woont bij vader/moeder/ouders/verzorger(s) * *doorhalen wat niet van toepassing is Eventuele broertje(s) en/of zusje(s): 1. Naam: j/m geboortedatum 2. Naam: j/m geboortedatum 3. Naam: j/m geboortedatum 4. Naam: j/m geboortedatum Zijn er bijzondere gezinsomstandigheden? Denk hierbij bv. aan het overlijden van (één van de) ouders, echtscheiding van de ouders of bijzonderheden bij andere kinderen die invloed kunnen hebben op het aangemelde kind. Welke rol speelt de godsdienst in het gezinsleven? Denk aan kerkelijke betrokkenheid, lezen met kinderen uit de (kinder)bijbel, gesprekken Verloop van de zwangerschap: geen bijzonderheden / bijzonderheden Aard van de bijzonderheden: Bevalling: thuis / ziekenhuisvlot / moeizaam (toelichting).. Indien vroeggeboorte, aantal weken te vroeg: Indien couveuse, aantal weken couveuse: Geboortegewicht: 8

9 Babytijd: hoe was uw kind als baby: rustig / beweeglijk / huilbaby / anders... Ontwikkeling van de motoriek Wanneer is uw kind gaan kruipen? Op welke manier kroop uw kind? Wanneer is uw kind gaan lopen? Waren er veel valpartijen of moeite met het evenwicht? Was uw kind als peuter ondernemend? (klimmen ed.) Kan het kind fietsen op een driewieler of met / zonder zijwieltjes?, namelijk Ontwikkeling van de taal Wanneer is uw kind gaan praten? Spreekt uw kind alle klanken goed uit? Maakt uw kind al goede zinnen? Luistert uw kind graag naar verhaaltjes? Heeft uw kind belangstelling voor prentenboeken? Zijn er in de familie problemen m.b.t. lezen en/of spellen? Dyslexie? Zo ja, welk familielid? Gezondheid Heeft uw kind veel last van verkoudheid (gehad)? Heeft u kind gehoorproblemen (gehad)? Is uw kind onder behandeling van een specialist (geweest)? Zo ja welke? Denk bv. aan een KNO-arts, oogarts, kinderarts, fysiotherapeut, logopedist.. Welke kinderziekten heeft uw kind gehad?. Heeft uw kind een allergie? 9

10 Is uw kind overdag zindelijk? Is uw kind s nachts zindelijk? Zijn er in de naaste familie gezichts- of gehoorproblemen? Lijdt (leed) uw kind aan een bepaalde ziekte? Zo ja, welke?.. Gebruikt(e) uw kind medicijnen? Ja/nee Zo ja, welke?.. Komen er in de familie kenmerken voor van bijv. AHDH of zijn er erfelijke aandoeningen?.. Aanvullende gegevens Hoe zou u uw kind omschrijven? rustig / temperamentvol / enthousiast / ondernemend Hoe slaapt uw kind? rustig / onrustig / is vaak wakker / kan moeilijk in slaap komen.. Hoe is het spelgedrag van uw kind te omschrijven? speelt met jongere kinderen / speelt met leeftijdgenoten / speelt met oudere kinderen / speelt alleen kan langere tijd achtereen zelfstandig spelen / kan niet lang achtereen zelfstandig spelen gebruikt fantasie in het spel / gebruikt weinig fantasie in het spel heeft hulp nodig bij de ontwikkeling van het spel / kan zelf dingen verzinnen en uitspelen Ons kind speelt het liefst met: Wat kan uw kind al zelf? (denkt u hierbij aan bijv. aan- en uitkleden of brood smeren) Heeft u verder nog onderwerpen die u wilt bespreken en / of toelichten die u niet in dit formulier bent tegengekomen? 10

11 11