Inschrijfformulier 2009/2010

Transcriptie

1 Inschrijfformulier 2009/2010 Basisschool De Kleine Wereld Marie Curiestraat HV Nijmegen Tel Website: [email protected] Naam van het kind: Geboortedatum: Foto kind De onderstaande vakken hoeft u niet in te vullen. Dit doen wij graag voor u. Ingeschreven door: Inschrijfdatum: Plaatsing in groep: Datum eerste schooldag: Leerlinggewicht: School van herkomst / Peuterspeelzaal: Uit groep: VVE-aanbod: ja nee VVE-programma (naam): Bladzijde 1

2 Gegevens verzorger 1 Verzorger 1: Algemene gegevens Geslacht: man vrouw Voornaam: Voorletter(s): Achternaam: Postcode: Adres: Geboorteplaats: Geboortedatum: Beroep: Telefoon privé: Geheim: Ja Nee Telefoon werk: Burgerlijke staat: Gehuwd Gescheiden Ongehuwde moeder Samenwonend Weduwe Ongehuwde vader Alleenstaand Weduwnaar Relatie tot kind: Vader Voogd Nationaliteit: Moeder Geboorteland: Godsdienst: Vluchtelingenstatus: ja nee Heeft u het ouderlijk gezag? ja nee Eénoudergezin: ja nee Bladzijde 2

3 Gegevens verzorger 2 Verzorger 2: Algemene gegevens Geslacht: man vrouw Voornaam: Voorletter(s): Achternaam: Postcode: Adres: Geboorteplaats: Geboortedatum: Beroep: Telefoon privé: Geheim: Ja Nee Telefoon werk: Burgerlijke staat: Gehuwd Gescheiden Ongehuwde moeder Samenwonend Weduwe Ongehuwde vader Alleenstaand Weduwnaar Relatie tot kind: Vader Voogd Nationaliteit: Moeder Geboorteland: Godsdienst: Vluchtelingenstatus: ja nee Heeft u het ouderlijk gezag? ja nee Eénoudergezin: ja nee Bladzijde 3

4 Gegevens leerling Leerling: Algemene gegevens Geslacht: meisje jongen Roepnaam kind: Voornamen (voluit): Voorletter(s): Achternaam: Geboorteplaats: Geboorteland: Geboortedatum: Nationaliteit: Godsdienst: Voertaal/voertalen thuis: Naam Peuterspeelzaal: Taalprogramma Peuterspeelzaal: Naam school van herkomst: Groep: Sofinummer/PGN/BSN kind: Belangrijk: Voegt u alstublieft één van de volgende kopieën toe waarop het sofinummer/persoonsgebonden nummer/burgerservicenummer van uw kind staat: kopie van de Kennisgeving Sofi-nummer van de Belastingdienst (2004) kopie van het eigen paspoort van de leerling kopie van de eigen identiteitskaart van de leerling kopie van het uittreksel uit de Gemeentelijke Basis Administratie kopie van de (recente) zorgpas of zorgpolis van het kind. Mocht u een kopie willen laten maken op school, dan bent u natuurlijk van harte welkom. We maken de kopie graag voor u. Bladzijde 4

5 Aanvullende gegevens Leerling: Aanvullende gegevens Naam huisarts: Adres huisarts: Telefoon huisarts: Naam tandarts: Adres tandarts: Telefoon tandarts: Naam zorgverzekeraar: Verzekeringsnummer: Verzorgers: Aanvullende gegevens W.A.-verzekering: ja nee Mogen foto s van het kind op de website van school worden gezet? ja nee Verzorgers: Aanvullende telefoonnummers Telefoonnummers Omschrijving (opa, oma, tante) Geheim? ja ja ja ja nee nee nee nee Bladzijde 5

6 Ouderverklaring Verzorger 1: Opleidingsgegevens De opleiding(en) is/zijn gevolgd in: Nederland Buitenland Heeft u een opleiding gevolgd in Nederland dan kunt u dit hieronder aangeven door het aankruisen van één of meerdere mogelijkheden. Heeft u een opleiding gevolgd in het buitenland en is deze vergelijkbaar met een Nederlandse opleiding dan kunt u dit hieronder aankruisen. Is uw buitenlandse opleiding niet te vergelijken met een Nederlandse opleiding vult u dan de gegevens onder Verzorger 1 Extra in. Opleiding (Speciaal) basisonderwijs/lager onderwijs (V)so-zmlk Ambachtsschool, huishoudschool, technisch onderwijs, ito (Individueel) lager beroepsonderwijs (las, lts, leao, lmo, lhno, lno, etc.), (individueel) voorbereidend beroepsonderwijs (zoals: vbo-administratie, leerbewerken, verkooptechnniek, bouwtechniek, landbouw, etc.) Niet meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, havo, vwo Meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, havo, vwo Mbo (geen inburgeringscursus of andere cursus), hbo, woopleiding Cat Anders, namelijk Verzorger 1: Extra Alleen invullen indien u een opleiding in het buitenland hebt gevolgd en de opleiding niet te vergelijken is met de eerder genoemde opleidingen behorend bij de 3 categorieën. Naam van de opleiding: Land waarin de opleiding is gevolgd: Het type onderwijs (basisonderwijs, algemeen vormend onderwijs, beroepsonderwijs): Duur van de opleiding in aantal leerjaren/ klassen: Laatste jaar (jaartal) waarin onderwijs is gevolgd: Het totaal aantal jaren onderwijs dat de ouder heeft gevolgd vanaf het zesde levensjaar: Bladzijde 6

7 Ouderverklaring Verzorger 2: Opleidingsgegevens De opleiding(en) is/zijn gevolgd in: Nederland Buitenland Heeft u een opleiding gevolgd in Nederland dan kunt u dit hieronder aangeven door het aankruisen van één of meerdere mogelijkheden. Heeft u een opleiding gevolgd in het buitenland en is deze vergelijkbaar met een Nederlandse opleiding dan kunt u dit hieronder aankruisen. Is uw buitenlandse opleiding niet te vergelijken met een Nederlandse opleiding vult u dan de gegevens onder Verzorger 2 Extra in. Opleiding (Speciaal) basisonderwijs/lager onderwijs (V)so-zmlk Ambachtsschool, huishoudschool, technisch onderwijs, ito (Individueel) lager beroepsonderwijs (las, lts, leao, lmo, lhno, lno, etc.), (individueel) voorbereidend beroepsonderwijs (zoals: vbo-administratie, leerbewerken, verkooptechnniek, bouwtechniek, landbouw, etc.) Niet meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, havo, vwo Meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, havo, vwo Mbo (geen inburgeringscursus of andere cursus), hbo, woopleiding Cat Anders, namelijk Verzorger 2: Extra Alleen invullen indien u een opleiding in het buitenland hebt gevolgd en de opleiding niet te vergelijken is met de eerder genoemde opleidingen behorend bij de 3 categorieën. Naam van de opleiding: Land waarin de opleiding is gevolgd: Het type onderwijs (basisonderwijs, algemeen vormend onderwijs, beroepsonderwijs): Duur van de opleiding in aantal leerjaren/ klassen: Laatste jaar (jaartal) waarin onderwijs is gevolgd: Het totaal aantal jaren onderwijs dat de ouder heeft gevolgd vanaf het zesde levensjaar: Bladzijde 7

8 Ouderverklaring Ik heb / wij hebben ons kind niet bij een andere school aangemeld. Ik heb / wij hebben ons kind ook bij een andere school aangemeld. Ondergetekenden verklaren dat dit formulier naar waarheid is ingevuld. Ondergetekenden gaan er mee akkoord dat de opleidingsgegevens kunnen worden gecontroleerd. Datum: Naam verzorger 1: Handtekening verzorger 1: Naam verzorger 1: Handtekening verzorger 1: Beide ouders/verzorgers zetten (indien van toepassing) hun handtekeningen! Bij het verwerken van de gegevens houden we ons aan de Wet Bescherming Persoonsgegevens. Bladzijde 8