cds De Marke bezoekadres: Weegbree 21, 9461 KM Gieten, tel.: postadres: Postbus 120, 9460 AC Gieten

Transcriptie

1 Inschrijfformulier (Vertrouwelijk) Christelijke Onderwijsgroep Drenthe cds De Marke bezoekadres: Weegbree 21, 9461 KM Gieten, tel.: postadres: Postbus 120, 9460 AC Gieten Gegevens van het kind: Achternaam 0 jongen 0 meisje Roepnaam Burgerservicenum mer (kopie van bv. zorgpas bijsluiten): Voornamen (voluit) Geheim: 0 ja 0 nee Woonplaats Betreft geheim nummer 0 ja 0 nee Geboortedatum Geboorteplaats Geboorteland Nationaliteit In Nederland sinds Kerkelijke gezindte/geloof Thuistaal -adres Het kind heeft binnen een periode van 6 maanden voorafgaand aan 0 ja 0 nee de inschrijving op onze school ingeschreven gestaan op een peuterspeelzaal, een kinderdagverblijf of een andere basisschool Zo ja: Naam vorige school Plaats Brincode van de school (indien bekend) Is het kind wel eens blijven zitten? 0 ja in groep: 0 nee Huidige groep: Is er sprake van een éénoudergezin (co-ouderschap is geen 1-oudergezin) 0 ja 0 nee Is er sprake van co-ouderschap of scheiding 0 ja 0 nee Kind woont bij? 0 ouders 0 moeder 0 vader In het geval van co-ouderschap of scheiding is er sprake van een tweede adres. Wilt u dat hieronder invullen? Geheim: 0 ja 0 nee Woonplaats Betreft geheim nummer 0 ja 0 nee Plaats van het kind in het gezin? 1 e -2 e -3 e -4 e -5 e kind van.kinderen Is één van de ouders/voogden afkomstig uit: Griekenland, Italië, Spanje, voormalig Joegoslavië, Marokko, 0 ja 0 nee Portugal, Tunesië, Turkije, Kaapverdië, Suriname, De Nederlandse Antillen of Aruba? Een niet-engelstalig land buiten Europa? 0 ja 0 nee Komt er dyslexie in de familie voor? 0 ja 0 nee Komt er hoogbegaafdheid in de familie voor? 0 ja 0 nee Inschrijfformulier /ouderverklaring 1 van 6.

2 Ouderverklaring: Gegevens ouder(s)/verzorger(s): 1 e ouder/verzorger 2 e ouder/verzorger Voorletters en achternaam (meisjesnaam) Geboortedatum Nationaliteit Geboorteland In Nederland sinds Relatie tot kind Burgerlijke staat Beroep Hoogst genoten opleiding Jaar waarin het diploma gehaald Opleiding gevolgd in 0 ja 0 nee* 0 ja 0 nee* Nederland * - Heeft u een opleiding gevolgd in Nederland dan kunt u dit hieronder aangeven door het aankruisen van één of meerdere mogelijkheden. - Heeft u een opleiding gevolgd in het buitenland en is deze vergelijkbaar met een Nederlandse opleiding dan kunt u dit hieronder aankruisen. - Is uw buitenlandse opleiding niet te vergelijken met een Nederlandse opleiding vul dan bijlage 1 in. S.v.p. de gevolgde opleiding aangeven. Meerdere mogelijkheden zijn mogelijk: 1 e ouder/verzorger 2 e ouder/verzorger Categorie O 1 - (speciaal) basisonderwijs/lager onderwijs - (v)so-zmlk O 2 - ambachtsschool, huishoudschool, technisch onderwijs, ito (individueel) lager beroepsonderwijs (las, lts, leao, lmo, lhno, lno, etc.), (individueel) voorbereidend beroepsonderwijs (zoals:vboadministratie, leerbewerken, verkooptechnniek, bouwtechniek, landbouw, etc.) - niet meer dan 2 afgeronde O 3 - meer dan 2 afgeronde - mbo**, hbo, wo-opleiding Categorie O 1 - (speciaal) basisonderwijs/lager onderwijs - (v)so-zmlk O 2 - ambachtsschool, huishoudschool, technisch onderwijs, ito (individueel) lager beroepsonderwijs (las, lts, leao, lmo, lhno, lno, etc.), (individueel) voorbereidend beroepsonderwijs (zoals:vboadministratie, leerbewerken, verkooptechnniek, bouwtechniek, landbouw, etc.) - niet meer dan 2 afgeronde O 3 - meer dan 2 afgeronde - mbo**, hbo, wo-opleiding anders, nl.: ** dus geen inburgeringcursus of andere cursus anders, nl.: ** dus geen inburgeringcursus of andere cursus Inschrijfformulier /ouderverklaring 2 van 6.

3 Is één van de ouders overleden? Eventuele voogd voogd 0 ja 0 nee Woonplaats Vader werkzaam bij Telefonisch bereikbaar onder nummer Mobiel nummer Moeder werkzaam bij Telefonisch bereikbaar onder nummer Mobiel nummer Andere personen die in geval van nood benaderd kunnen worden Telefonisch bereikbaar onder nummer Naam huisarts Naam tandarts Verdere gegevens van uw kind Is uw kind onder behandeling van Het kind heeft begeleiding van Het kind heeft onderzoek ondergaan m.b.t Specialist 0 ja 0 nee Oogarts 0 ja 0 nee Keel / neus / oorarts 0 ja 0 nee Anders Fysiotherapeut 0 ja 0 nee Stichting Geest. Gezond. 0 ja 0 nee Logopedist 0 ja 0 nee Anders Schoolrijpheid 0 ja 0 nee Schoolweerbaarheid 0 ja 0 nee Taal-/ leesontwikkeling 0 ja 0 nee Rekenontwikkeling 0 ja 0 nee Alg. intelligentie 0 ja 0 nee Anders Het kind is op het moment van aanmelding verwezen naar een vorm van speciaal onderwijs of aangemeld bij een Zorgplatform 0 ja 0 nee Door mijn handtekening te plaatsen verklaar ik: de identiteit van de school te respecteren; de schoolgids te hebben ontvangen; dat, in geval van overgang tussen twee scholen voor basisonderwijs, er contact mag worden opgenomen met de directie van de school waar het kind vandaan komt; dat er bij overgang van peuterspeelzaal naar basisonderwijs informatieoverdracht mag plaatsvinden; toestemming te geven dat de gegevens van de leerlingen worden opgenomen in de leerlingenadministratie van de school en in het leerlingvolgsysteem; Inschrijfformulier /ouderverklaring 3 van 6.

4 toestemming te geven voor logopedische screening en/of onderzoek, het bespreken van de resultaten met de leerkracht, r.t.-er en/of intern begeleider en het geven en bewaren van deze gegevens in het leerlingdossier; Ondergetekende verklaart dat dit formulier naar waarheid is ingevuld en gaat ermee akkoord dat de opleidingsgegevens kunnen worden gecontroleerd; Als ouders/verzorgers kennis te hebben genomen van de vrijwillige ouderbijdrage en akkoord gaan met de rechten en plichten omtrent de ouderbijdrage zoals in de schoolgids is verwoord. Naam 1 e verzorger(ster)/ouder 2 e verzorg(ster)/ouder Datum Handtekening Niet invullen door ouder(s)/verzorger(s). Inschrijfdatum Bij inschrijving geplaatst in groep Uitschrijfdatum Onderwijskundig rapport ontvangen 0 ja 0 nee Weging Bewijs van uitschrijving ontvangen 0 ja 0 nee Bewijs van inschrijving naar gemeente 0 ja 0 nee Bewijs van inschrijving naar school 0 ja 0 nee Tot slot: 1. Bij het verwerken van deze gegevens houden wij ons aan de Wet Bescherming Persoonsgegevens. 2. Elke ouder heeft het recht op inzage en correctie van onjuiste gegevens in het deel van de leerlingenadministratie dat op zijn kind betrekking heeft. 3. Het is zonder toestemming van de ouders niet toegestaan dat het bevoegd gezag gegevens uit de administratie ter kennis brengt van anderen dan degenen die ingevolge de wet bevoegd zijn inlichtingen omtrent de school en het onderwijs te ontvangen. Inschrijfformulier /ouderverklaring 4 van 6.

5 Wij verzoeken u vriendelijk onderstaande gegevens voor ieder kind in te vullen. Wilt u ervoor zorgen dat deze informatie in het belang van uw kind z.s.m. op school terugkomt? Graag eventuele tussentijdse wijzigingen schriftelijk doorgeven aan de directie. Naam leerling Plaats jongen / meisje Geheim ja / nee Noodnummer (als eerste te bellen bij calamiteiten) adres Naam verantwoordelijke perso(o)n (en) Vader werkzaam bij Telefonisch bereikbaar onder nummer Mobiel nummer vader / moeder Moeder werkzaam bij Telefonisch bereikbaar onder nummer Andere personen die in geval van nood benaderd kunnen worden: Telefonisch bereikbaar onder nummer Naam huisarts: Naam tandarts: Ziektekosten verzekering Bijzondere medische omstandigheden: Eventueel nadere gegevens: Medicijngebruik: Dieetgegevens: Vertrouwelijk Inschrijfformulier /ouderverklaring 5 van 6.

6 Bijlage 1 Alleen invullen indien u een opleiding in het buitenland hebt gevolgd en de opleiding niet te vergelijken is met de eerder genoemde opleidingen behorend bij de 3 categorieën. Gegevens ouder/verzorger(1) Gevolgde opleiding in het buitenland: a de geboortedatum van de ouder (maand + geboortejaar). b land waarin de opleiding is gevolgd... c naam van de opleiding. d het type onderwijs dat is gevolgd (basisonderwijs, algemeen vormend onderwijs, beroepsonderwijs) e duur van de opleiding in aantal leerjaren/klassen f laatste jaar (jaartal) waarin onderwijs is gevolgd g het totaal aantal jaren onderwijs dat de ouder heeft gevolgd vanaf het 6 e levensjaar Gegevens ouder/verzorger(2) Gevolgde opleiding in het buitenland: a de geboortedatum van de ouder (maand + geboortejaar). b land waarin de opleiding is gevolgd... c naam van de opleiding. d het type onderwijs dat is gevolgd (basisonderwijs, algemeen vormend onderwijs, beroepsonderwijs) e duur van de opleiding in aantal leerjaren/klassen f laatste jaar (jaartal) waarin onderwijs is gevolgd g het totaal aantal jaren onderwijs dat de ouder heeft gevolgd vanaf het 6 e levensjaar Handtekening ouder/verzorger 1 Handtekening ouder/verzorger 2... Inschrijfformulier /ouderverklaring 6 van 6.