aanmeldingsformulier

Transcriptie

1 dit vak niet invullen, bestemd voor de school Leerlinggegevens naam geboortedatum Status Parnassys: 0 ingevoerd 0 ingeschreven 0 ingedeeld Voorschool Kopie BSN Handtekening beide ouders? Ja/ nee/n.v.t. VIPpas Entreelijst Ouderportaal BRON/DUO aanmeldingsformulier Graag bijvoegen: bewijs burgerservicenummer (zie pag 6) indicatieverklaring consultatiebureau U kunt dit alles afgeven bij de school of verzenden naar ons schooladres: Lijsterhof AA Barneveld

2 Aanmeldingsformulier leerling(e) basisonderwijs Persoonsgegevens leerling: Achternaam: Roepnaam: Voorna(a)m(en) voluit: Geslacht: m/v Geboortedatum: Geboorteplaats: Nationaliteit: Vluchtelingenstatus: j/n Levensovertuiging: Burgerservicenummer*: Zie laatste bladzijde van dit inschrijfformulier Adres: Telefoon: Geheim: j/n Is er sprake van een eenoudergezin? j/n Schoolgegevens van de leerling: Naam vorige school (ook voorschoolse voorziening): Directeur: Adres: Telefoon: Huidige groep: doublures j/n Zo ja, groep: Onderwijs sinds: Speciale programma s gevolgd Getest door OBD/psycholoog/logopedist etc. j/n door

3 Medische gegevens van de leerling: Naam huisarts: telefoon: Naam tandarts: telefoon: Medicijngebruik: Het kind is (langdurig) onder behandeling van een: Wegens: Overige gegevens: Zwemdiploma s: Bijzonderheden: Heeft het kind deelgenomen aan een VVE traject? j/ n Naam peuterspeelzaal Aantal maanden dat VVE programma is gevolgd? maanden

4 Gegevens ouder/verzorger/voogd (1): Naam en voorletters: Geboortedatum: Geboorteland: Nationaliteit: Burgerlijke staat: Huidige adres: Telefoon privé: Telefoon werk : Relatie tot het kind Mobiel: verantwoordelijke j/n Gegevens opleiding ouder/verzorger 1 Heeft u: 0 Opleiding gevolgd in Nederland, ga hieronder verder 0 Opleiding gevolgd in het buitenland, vul ook de bijlage in achter pagina 7. Kruis de gevolgde opleiding aan. U kunt ook meerdere rondjes aankruisen. Categorie O 1 O 2 O 3 (speciaal) basisonderwijs/lager onderwijs (v)so-zmlk ambachtsschool, huishoudschool, technisch onderwijs, ito (individueel) lager beroepsonderwijs (las, lts, leao, lmo, lhno, lno, etc.), (individueel) voorbereidend beroepsonderwijs (zoals:vbo-administratie, leerbewerken, verkooptechnniek, bouwtechniek, landbouw, etc.) Of: niet meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, havo, vwo 3 of meer afgeronde klassen/leerjaren mavo, havo, vwo mbo*, hbo, wo-opleiding Naam van de opleiding: Hoogst gevolgde opleiding: diploma: j/n jaar: Naam school: Huidig beroep: plaats:

5 Gegevens ouder/verzorger/voogd (2): Naam en voorletters: Geboortedatum: Geboorteland: Nationaliteit: Burgerlijke staat: Huidige adres: Telefoon privé: Telefoon werk : Relatie tot het kind Mobiel: verantwoordelijke j/n Gegevens opleiding ouder/verzorger 2 Heeft u: 0 Opleiding gevolgd in Nederland, ga hieronder verder 0 Opleiding gevolgd in het buitenland, vul ook de bijlage in achter pagina 7. Kruis de gevolgde opleiding aan. U kunt ook meerdere rondjes aankruisen. Categorie O 1 O 2 O 3 (speciaal) basisonderwijs/lager onderwijs (v)so-zmlk ambachtsschool, huishoudschool, technisch onderwijs, ito (individueel) lager beroepsonderwijs (las, lts, leao, lmo, lhno, lno, etc.), (individueel) voorbereidend beroepsonderwijs (zoals:vbo-administratie, leerbewerken, verkooptechnniek, bouwtechniek, landbouw, etc.) Of: niet meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, havo, vwo 3 of meer afgeronde klassen/leerjaren mavo, havo, vwo mbo*, hbo, wo-opleiding Naam van de opleiding: Hoogst gevolgde opleiding: Naam school: Huidig beroep: diploma: j/n jaar: plaats:

6 Adres waar de leerling naartoe kan bij afwezigheid ouders/verzorgers: Naam: Adres: Telefoonnummer: Mobiel telefoonnummer: Relatie tot kind: Overige opmerkingen: U meldt uw kind aan bij ons op school. Zijn er aandachtspunten waarmee wij rekening moeten houden? Ondergetekende verplicht zich hierbij aan de school alle relevante informatie over het kind en het gezin te verstrekken, die nodig is om een gedegen afweging over de toelating te kunnen maken. Ondergetekende geeft de school ook het recht om deze relevante informatie te mogen opvragen bij derden. (te denken valt aan: Peuterspeelzaal, Logopediste, Consultatiebureau, Samenwerkingsverband, CJG etc.) Na een proefperiode van 6 à 8 weken, na de instroomdatum, zal een evaluatie plaatsvinden en wordt een definitief besluit over de toelating genomen. Ondergetekende geeft toestemming om uw telefoonnummer aan ouders door te geven van medeleerlingen. Ja /nee. Ondergetekende geeft toestemming voor publicaties op onze internetsite en schoolfacebook (indien van toepassing), zoals foto s en filmpjes van verschillende activiteiten. Ja /nee Ondergetekende verklaart dat de verstrekte informatie correct is en verklaart op de hoogte te zijn van buitenschoolse activiteiten, zoals excursies, zwemles, schoolreisje en schoolkamp en is bereid de hieraan verbonden bijdragen te betalen. Ondergetekende stemt in met het inschakelen van hulp van het samenwerkingsverband Rijn en Gelderse Vallei indien hier volgens de school aanleiding toe is. Naam ouders/verzorgers/voogd (1) Naam ouder/verzorger/voogd (2) Datum: Datum: Handtekening: Handtekening: * Een kopie van een van de volgende documenten toevoegen: Het document Kennisgeving Sofinummer dat door de belastingdienst aan ouder/verzorger van het kind is versterkt, of Eigen paspoort van het kind, of Eigen identiteitskaart van het kind, of Een uittreksel uit de Gemeentelijke Basis Administratie ( vraag wel duidelijk naar een document waar ook het burgerservicenummer op staat, of Kopie van de zorgpas ( mits daarop het Burgerservicenummer staat genoteerd)

7 Bijlage 1 Alleen invullen indien u een opleiding in het buitenland hebt gevolgd en de opleiding niet te vergelijken is met de eerder genoemde opleidingen behorend bij de 3 categorieën. Gegevens ouder /verzorger 1 Gegevens ouder/verzorger 2 Naam Geboortedatum Naam van de opleiding In welk land is de opleiding gevolgd? Het type onderwijs dat is gevolgd (basisonderwijs, algemeen vormend onderwijs, beroepsonderwijs) Duur van de opleiding in aantal leerjaren/klassen laatste jaar (jaartal) waarin onderwijs is gevolgd Het totaal aantal jaren onderwijs dat de ouder heeft gevolgd vanaf het 6 e levensjaar. Handtekening Naam Geboortedatum Naam van de opleiding In welk land is de opleiding gevolgd? Het type onderwijs dat is gevolgd (basisonderwijs, algemeen vormend onderwijs, beroepsonderwijs) Duur van de opleiding in aantal leerjaren/klassen laatste jaar (jaartal) waarin onderwijs is gevolgd Het totaal aantal jaren onderwijs dat de ouder heeft gevolgd vanaf het 6 e levensjaar. Handtekening Voor overige vragen over buitenlandse diploma's en opleidingen kunt u contact opnemen met het IcDW van maandag t/m vrijdag van uur via telefoonnummer , of via [email protected].