Inschrijfformulier leerling

Transcriptie

1 Hammarskjöldstraat 230-A VN Hoofddorp Inschrijfformulier leerling Wij vragen u goed op te letten op de spelling van de naam van het kind. De naam moet precies zo geschreven zijn als in het bevolkingsregister. Dat is belangrijk, omdat de namen in onze administratie daarmee worden vergeleken in een geautomatiseerde uitwisseling met de overheid. N.B. Velden voorzien van een * zijn verplichte velden Persoonsgegevens leerling Sofinummer 1) Roepnaam* Adresgegevens Postcode Voorna(a)m(en)* Huisnummer Toev. Achternaam* Geslacht Geboortedatum* O M O V Gemeente Adres geheim /onbekend 1) Een kopie van één van de volgende documenten toevoegen: Het document Kennisgeving Sofinummer dat door de Belastingdienst aan de ouder/verzorger van het kind verstrekt is, of Een paspoort van het kind, of Eigen identiteitskaart van het kind, of Een uittreksel uit de Gemeentelijke Basis Administratie (vraag wèl duidelijk naar een document waar ook het sofinummer op staat) of Kopie van de zorgpas (mits daarop het sofinummer ofwel het BSN staat genoteerd). Mocht u niet (meer) beschikken over het sofinummer van uw kind(eren), dan kunt u contact opnemen met de Belastingdienst. Zij geven u dan een afschrift van het juiste sofinummer. Telefoonnummers in volgorde van oproep 1 omschrijving Geheim 2 omschrijving Geheim 3 omschrijving Geheim 4 omschrijving Geheim 5 omschrijving Geheim Geboortegegevens omschrijving omschrijving Geboorteplaats Nationaliteit 1 Geboorteland Nationaliteit 2 Gezinssituatie In Nederland sinds Zwemdiploma Eén-ouder-gezin Zwemdiploma Thuistaal Woont in COA Woont in tehuis Behaald in jaar 1

2 Persoonsgegevens ouder/verzorger 1 Voornaam Voorletters Adresgegevens Woonland Postcode* Achternaam* Huisnummer* Toev. Relatie leerling* Schoolpost Gemeente Telefoon Omschrijving Geheim Mobiel Omschrijving Geheim Extra telef.nr. Omschrijving Geheim Geslacht O M O V Burg. Staat Geboortedatum Beroep Geboorteland Vluchtelingenstatus Nationaliteit Persoonsgegevens ouder/verzorger 2 Voornaam Voorletters Woonland Postcode* Achternaam* Huisnummer* Toev. Relatie leerling* Schoolpost Gemeente Telefoon Omschrijving Geheim Mobiel Omschrijving Geheim Extra telef.nr. Omschrijving Geheim Geslacht O M O V Burg. Staat Geboortedatum Beroep Geboorteland Vluchtelingenstatus Nationaliteit Medische informatie Zorgverzekeraar Polisnummer Telefoonnr. Arts Medicijngebruik WA verzekering Diagnose Huisarts Medische info 2

3 Indien van toepassing LGF indicatie 2) Indicatiedatum* Onderwijssoort indicatie* Brinnummer REC* Indicatienummer PCL Einddatum RVC Is het kind door een instantie onderzocht? Soort onderzoek Bijzonderheden Is het kind Ambulant begeleid? Geeft u ons toestemming om de onderzoeksgegevens op te vragen? Overige gegevens Naam voorschool Type voorschool Deelgenomen aan VVE programma Vorige school (indien van toepassing) Telefoonnummer Soort school O basisonderwijs O speciaal basisonderwijs O speciaal onderwijs 3

4 Toelichting Ouderverklaring vaststelling leerlinggewicht: Het betreft hier een regeling in het basisonderwijs bedoeld om basisscholen extra financiering toe te wijzen voor de bekostiging van leerlingen die extra aandacht nodig hebben. Om het gewicht van een leerling te bepalen wordt gekeken naar het opleidingsniveau van de ouder(s). Deze regeling is vanaf 2006 verdeeld over vier jaar ingevoerd, daarvoor bestond een oude gewichten regeling. Voor het vaststellen van de leerlinggewichten is vanaf 1 januari 2015 een standaard-ouderverklaring verplicht. In te vullen door de ouder(s)/verzorger(s): Ouderverklaring voor opleiding in Nederland indien u een opleiding heeft gevolgd in een land buiten Nederland kunt u op de administratie de hiervoor betreffende formulieren ophalen. Deel 1: Gegevens leerling Achternaam: Voorna(a)m(en) Geboortedatum.. O m / Ov Burgerservicenummer (sofinummer, onderwijsnummer) leerling.. Bent u de enige ouder? O ja / O nee (Indien ja, dan hoeft deel drie van deze verklaring niet te worden ingevuld) Datum eerste schooldag leerling. Deel 2: Gegevens eerste ouder of verzorger Voorletters en achternaam ouder.. (indien gehuwd, eigen of oorspronkelijke achternaam) Geboortedatum ouder/verzorger Kruis alle opleiding(en) aan die u heeft gevolgd, ook de opleidingen die u niet heeft afgerond. Categorie O 1 - (speciaal) basisonderwijs/lager onderwijs - (v)so-zmlk O 2 - praktijkonderwijs/ LWOO - vmbo basis- of kaderberoepsgerichte leerweg (verouderde benamingen komen ook nog voor: lager beroepsonderwijs, lagere agrarische school, lagere technische school, lager economisch en administratief onderwijs, lager huishoud- en nijverheidsonderwijs, ambachtsschool, huishoudschool) - niet meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo O 3 - meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren in een andere schoolopleiding in het voortgezet onderwijs aansluitend op het basisonderwijs afgerond (mavo, vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo) - mbo, hbo, wo-opleiding De school kan het Informatiecentrum onderwijs (Ico) bellen als een gevolgde opleiding niet in de bovenstaande lijst voorkomt of als u twijfelt over een categorie. Het informatiecentrum is op werkdagen telefonisch bereikbaar van 8.30 uur tot uur en van uur tot uur via telefoonnummer: Ondertekening Dit formulier is naar waarheid ingevuld. Ik ga ermee akkoord dat deze informatie wordt opgenomen in de leerlingadministratie en dat de opleidingsgegevens kunnen worden gecontroleerd. Naam van ouder/verzorger. Datum 4

5 Handtekening.. Deel 3: Gegevens tweede ouder of verzorger Voorletters en achternaam ouder. (indien gehuwd, eigen of oorspronkelijke achternaam) Geboortedatum ouder/verzorger Kruis alle opleiding(en) aan die u heeft gevolgd, ook de opleidingen die u niet heeft afgerond Categorie O 1 - (speciaal) basisonderwijs/lager onderwijs - (v)so-zmlk O 2 - praktijkonderwijs/ LWOO - vmbo basis- of kaderberoepsgerichte leerweg (verouderde benamingen komen ook nog voor: lager beroepsonderwijs, lagere agrarische school, lagere technische school, lager economisch en administratief onderwijs, lager huishoud- en nijverheidsonderwijs, ambachtsschool, huishoudschool) - niet meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo O 3 - meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren in een andere schoolopleiding in het voortgezet onderwijs aansluitend op het basisonderwijs afgerond (mavo, vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo) - mbo, hbo, wo-opleiding De school kan het Informatiecentrum onderwijs (Ico) bellen als een gevolgde opleiding niet in de bovenstaande lijst voorkomt of als u twijfelt over een categorie. Het informatiecentrum is op werkdagen telefonisch bereikbaar van 8.30 uur tot uur en van uur tot uur via telefoonnummer: Ondertekening Dit formulier is naar waarheid ingevuld. Ik ga ermee akkoord dat deze informatie wordt opgenomen in de leerlingadministratie en dat de opleidingsgegevens kunnen worden gecontroleerd. Naam van ouder/verzorger... Datum Handtekening.. 5