AANMELDINGSFORMULIER Datum intakegesprek:

Transcriptie

1 AANMELDINGSFORMULIER intakegesprek: Leerling gegevens Basis Persoonsgegevens Burger Service Nummer (BSN) Adresgegevens Officiële gegevens moeten gelijk zijn aan GBA gegevens Roepnaam Voornamen Voorvoegsel Achternaam Geslacht Geboortedatum Postcode Straatnaam Huisnummer Gemeente Adres geheim O man O vrouw Telefonische bereikbaarheid Soort Nummer Locatie / Eigenaar Geheim Nood Vast Mobiel Vast Mobiel Vast Mobiel Vast Mobiel Vast Mobiel Vast Mobiel Vast Mobiel . Ons informatiebulletin De Noten wordt per verstuurd ( adres wordt nooit aan personen/organisaties buiten de school gegeven.) Door de school in te vullen: Opmerkingen: 1

2 Leerling gegevens Extra Geboortegegevens Geboorteplaats Geboorteland In Nederland sinds Gezinssituatie Eén ouder gezin Plaats in het gezin (1 is de oudste) Naam broer/zus in de andere groep Thuistaal 1 Thuistaal 2 Gezindte/Geloof Voorschoolse historie Naam Type kinderdagverblijf / voorschool / peuterspeelzaal Deelgenomen aan VVE programma Indien JA Programma: Aantal maanden: Leerling gegevens Zorg Verzekeringen Medische informatie Zorgverzekeraar Polisnummer WA verzekering Huisarts / Gezondheidscentrum Telefoonnummer huisarts Medicijngebruik op school Medische info Indicaties en verwijzingen LGF indicatie Indien JA PCL indicatie Indien JA Indicatiedatum: Indicatienummer: Einddatum: Indicatie door: PCL beschikkingsdatum: PCL dossiernummer: WSNS samenwerkingsverband: 2

3 Leerling gegevens Verzorgers Persoonsgegevens verzorger 1 Adresgegevens verzorger 1 Status verzorger 1 Voornaam Voorletters Voorvoegsel Achternaam Postcode Straatnaam Huisnummer Gemeente Relatie tot leerling Wettige vertegenwoordiger Ontvangt schoolpost Overige gegevens verzorger 1 Persoonsgegevens verzorger 2 Adresgegevens verzorger 2 Status verzorger 2 Geslacht Geboortedatum Geboorteland Dhr. / Mevr. vader / moeder / anders: O man O vrouw Burgerlijke staat gehuwd / ongehuwd / gehuwd geweest / samenwonend / geregistreerd partnerschap Opleiding Beroep Gezindte / Geloof Voornaam Voorletters Voorvoegsel Achternaam Postcode Straatnaam Huisnummer Gemeente Relatie tot leerling Wettige vertegenwoordiger Ontvangt schoolpost Dhr. / Mevr. vader / moeder / anders: 3

4 Overige gegevens verzorger 2 Geslacht Geboortedatum Geboorteland O man O vrouw Burgerlijke staat gehuwd / ongehuwd / gehuwd geweest / samenwonend / geregistreerd partnerschap Opleiding Beroep Gezindte / Geloof Leerling gegevens Inschrijving inschrijving / 1 e schooldag In groep Vorige basisschool Uit groep Naam: Plaats: Is uw kind blijven zitten? N / J in groep: Heeft uw kind een groep overgeslagen? N / J groep: Is er een zorgtraject gestart of wil de huidige school dit starten? N / J reden: Adres: Telefoon: Ouderverklaring Verzorger/voogd 1 Opleiding gevolgd in Nederland O Opleiding gevolgd in het buitenland O -Heeft u een opleiding gevolgd in Nederland dan dient u bijlage 1 in te vullen. -Heeft u een opleiding gevolgd in buitenland dan dient u een formulier ouderverklaring bij de administratie van school op te vragen. Ouderverklaring Verzorger/voogd 2 Opleiding gevolgd in Nederland O Opleiding gevolgd in het buitenland O -Heeft u een opleiding gevolgd in Nederland dan dient u bijlage 1 in te vullen. -Heeft u een opleiding gevolgd in buitenland dan dient u een formulier ouderverklaring bij de administratie van school op te vragen. 4

5 Bijlage 1 Ouderverklaring vaststelling Leerlinggewicht: In te vullen door de ouder(s)/verzorger(s): Ouderverklaring opleiding in Nederland Deel 1: Gegevens leerling Achternaam: Voornamen: Geboortedatum: Ο m / Ο v Burgerservicenummer (sofinummer, onderwijsnummer) leerling Bent u de enige ouder? Ο ja / Ο nee (Indien ja, dan hoeft deel drie van deze verklaring niet te worden ingevuld) eerste schooldag leerling Deel 2: Gegevens eerste ouder of verzorger Voorletters en achternaam (Indien gehuwd, eigen of oorspronkelijke achternaam) ouder Geboortedatum ouder/verzorger Kruis alle opleiding(en) aan die u heeft gevolgd, ook de opleidingen die u niet heeft afgerond. Categorie Ο 1 - (speciaal) onderwijs/lager onderwijs - (v)so-zmlk Ο 2 - praktijkonderwijs / LWOO - Vmbo basis- of kaderberoepsgerichte leerweg (verouderde benamingen komen ook nog voor: Lager beroepsonderwijs, lagere agrarische school, lagere technische school, lager economisch en administratief onderwijs, lager huishoud- en nijverheidsonderwijs, ambachtsschool, huishoudschool. - Niet meer dan 2 afgronde klassen/leerjaren mavo, vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo. Ο 3 - Meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren in een andere schoolopleiding in het voortgezet Onderwijs aansluitend op het basisonderwijs afgerond (mavo, vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo) - mbo, hbo, wo-opleiding De school kan het Informatiecentrum onderwijs (Ico) bellen als een gevolgde opleiding niet in het bovenstaande lijst voorkomt of als u twijfelt over een categorie. Het informatiecentrum is op werkdagen telefonisch bereikbaar van 8:30 uur tot 12:00 uur en van 13:00 uur tot 17:00 uur via telefoonnummer: Ondertekening Dit formulier is naar waarheid ingevuld. Ik ga ermee akkoord dat deze informatie wordt opgenomen in de leerlingadministratie en dat de opleidingsgegevens kunnen worden gecontroleerd. Naam van ouder/verzorger 5

6 Deel 3: Gegevens tweede ouder of verzorger Voorletters en achternaam (Indien gehuwd, eigen of oorspronkelijke achternaam) ouder Geboortedatum ouder/verzorger Kruis alle opleiding(en) aan die u heeft gevolgd, ook de opleidingen die u niet heeft afgerond. Categorie Ο 1 - (speciaal) onderwijs/lager onderwijs - (v)so-zmlk Ο 2 - praktijkonderwijs / LWOO - Vmbo basis- of kaderberoepsgerichte leerweg (verouderde benamingen komen ook nog voor: Lager beroepsonderwijs, lagere agrarische school, lagere technische school, lager economisch en administratief onderwijs, lager huishoud- en nijverheidsonderwijs, ambachtsschool, huishoudschool. - Niet meer dan 2 afgronde klassen/leerjaren mavo, vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo. Ο 3 - Meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren in een andere schoolopleiding in het voortgezet Onderwijs aansluitend op het basisonderwijs afgerond (mavo, vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo) - mbo, hbo, wo-opleiding De school kan het Informatiecentrum onderwijs (Ico) bellen als een gevolgde opleiding niet in het bovenstaande lijst voorkomt of als u twijfelt over een categorie. Het informatiecentrum is op werkdagen telefonisch bereikbaar van 8:30 uur tot 12:00 uur en van 13:00 uur tot 17:00 uur via telefoonnummer: Ondertekening Dit formulier is naar waarheid ingevuld. Ik ga ermee akkoord dat deze informatie wordt opgenomen in de leerlingadministratie en dat de opleidingsgegevens kunnen worden gecontroleerd. Naam van ouder/verzorger 6

7 Ondertekening Ondergetekende verklaart dat alle gegevens naar waarheid zijn ingevuld en gaat ermee akkoord dat de opleidingsgegevens worden gecontroleerd. Ouder / verzorger / voogd 1 Ouder / verzorger / voogd 2 Bij het verwerken van deze gegevens houden wij ons aan de Wet Bescherming Persoonsgegevens. In te vullen door de school Leerling-gewicht Paraaf directie 7