De ouder(s) / verzorger(s) / voogd(en) van de bij punt 1 genoemde leerling vragen toelating tot: Achternaam Voorvoegsel(s) Voornamen Roepnaam

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "De ouder(s) / verzorger(s) / voogd(en) van de bij punt 1 genoemde leerling vragen toelating tot: Achternaam Voorvoegsel(s) Voornamen Roepnaam"

Jurgen Verbeke
8 jaren geleden
Aantal bezoeken:

Nico Bulderschool Zonneweg 4 9692 LN Hoogezand directie@nicobulderschool 0598-320091 Inschrijfformulier openbaar primair onderwijs De ouder(s) / verzorger(s) / voogd(en) van de bij punt 1 genoemde

1 Nico Bulderschool Zonneweg LN Hoogezand directie@nicobulderschool Inschrijfformulier openbaar primair onderwijs De ouder(s) / verzorger(s) / voogd(en) van de bij punt 1 genoemde leerling vragen toelating tot: van de school. 1. De leerling Achternaam Voorvoegsel(s) Voornamen Roepnaam Straat Huisnummer... Geslacht : m v adres 1 privé zakelijk geheim 2 privé zakelijk geheim Mobiel privé zakelijk geheim Geboortedatum Geboorteplaats.. Geboorteland Nationaliteit.. Indien niet in Nederland geboren, sinds in Nederland BSN 1 Levensbeschouwing.. Welke taal of talen (anders dan het Nederlands) is de voertaal in het gezin?.. 1. Een kopie van een officieel document, waarop het BSN staat vermeld, wordt als bijlage bij dit formulier toegevoegd, bijvoorbeeld: identiteitskaart, paspoort, belastingpapier of uittreksel uit het bevolkingsregister 1

.. Geslacht : m v E-mailadres 1 privé zakelijk geheim 2 privé zakelijk geheim Mobiel privé zakelijk geheim Geboortedatum Geboorteplaats.. Geboorteland Nationaliteit.

2 2. De ouder(s) / verzorger(s) / voogd(en) en gezinssamenstelling Eerste ouder / verzorger / voogd Tweede ouder / verzorger / voogd adres adres Mobiel Mobiel Geboortedatum Geboortedatum Geboorteland Geboorteland Beroep Beroep Geslacht : m v Geslacht : m v Opleiding : Universiteit HBO MBO Gymnasium Atheneum VWO/HAVO HAVO/TLW VMBO (TLW/KB) VMBO (KB/BB) Praktijkonderwijs Praktijkonderwijs/VSO Basisonderwijs Anders:.. Geen opleiding Opleiding Universiteit HBO MBO Gymnasium Atheneum VWO/HAVO HAVO/TLW VMBO (TLW/KB) VMBO (KB/BB) Praktijkonderwijs Praktijkonderwijs/VSO Basisonderwijs Anders:.. Geen opleiding Diploma behaald? : ja nee Indien niet voltooid, aantal leerjaren : van de school waar het diploma is gehaald:.. Plaats/land van de school waar het diploma is gehaald.... Jaar waarin het diploma is gehaald: In te vullen door de directeur Categorie² : Diploma behaald? : ja nee Indien niet voltooid, aantal leerjaren : van de school waar het diploma is gehaald:.. Plaats/land van de school waar het diploma is gehaald.. Jaar waarin het diploma is gehaald: In te vullen door de directeur Gewicht² : 0,3 1,2 0 ² Met het invullen van deze gegevens en het ondertekenen van dit inschrijfformulier verklaren de ouders / verzorgers / voogden de juiste gegevens te hebben verstrekt voor het vaststellen van het leerling gewicht. 2

Praktijkonderwijs/VSO Basisonderwijs Anders:.

3 Gezinssamenstelling: (bijvoorbeeld: v / m / z / d / z ) Huwelijkse staat: Ouders zijn gehuwd ja nee Ouders wonen samen ja nee Overige relatievormen* : Eenoudergezin ja nee Ouders zijn gescheiden ja nee Samengesteld gezin ja nee * Indien hier minimaal één keer ja wordt aangekruist, wordt u gevraagd om het protocol gescheiden ouders in te vullen Is er sprake van een nieuwe gezinssituatie met een andere verzorger/voogd: adres Contactpersoon bij afwezigheid ouder(s) Mobiel 3

hier minimaal één keer ja wordt aangekruist, wordt u gevraagd om het protocol gescheiden ouders in te vullen Is er

4 3. Voorgeschiedenis Heeft uw kind een peuterspeelzaal bezocht? ja nee Zo ja, welke?. Hoeveel maanden heeft het op de peuterspeelzaal gezeten? Welk programma heeft uw kind daar gevolgd?.. mnd. Startblokken/Basisgoed Kaleidoscoop Piramide Peuters & Ko/ik & Ko Ander VVE programma:. Combinatie van programma s onbekend Waren er bijzonderheden/problemen? ja nee Zo ja, welke?. Heeft uw kind een kinderdagverblijf / crèche bezocht? ja nee Zo ja, welke?.. Hoeveel maanden heeft het op het kinderdagverblijf / crèche gezeten?.. mnd. Welk programma heeft uw kind daar gevolgd? Startblokken/Basisgoed Kaleidoscoop Piramide Peuters & Ko/ik & Ko Ander VVE programma:. Combinatie van programma s onbekend Waren er bijzonderheden/problemen? ja nee Zo ja, welke?.. Heeft of verwacht u specifieke onderwijsbehoeften voor uw kind? ja nee Zo ja, welke? Vorige school Heeft uw kind hiervoor op een andere school ingeschreven gestaan? ja nee van de laatst bezochte school Directeur van de school Schoolloopbaan: (bijvoorbeeld: )

. Heeft uw kind een kinderdagverblijf / crèche bezocht? ja nee Zo ja, welke?.. Hoeveel maanden heeft het op het kinderdagverblijf / crèche gezeten?.. mnd. Welk programma heeft uw kind daar gevolgd?

5 Waren er bijzonderheden/problemen? ja nee Heeft uw kind extra ondersteuning gehad, omdat er sprake is van een speciale onderwijsbehoefte? ja nee Zo ja, is dat? 1. Basisondersteuning permanent tijdelijk 2..Extra ondersteuning permanent tijdelijk 3. Gespecialiseerde ondersteuning permanent tijdelijk Welke onderzoeken hebben plaatsgevonden? Heeft uw kind advies gekregen voor speciaal basisonderwijs/speciaal onderwijs? ja nee 5. Thuissituatie Voor een goede ontwikkeling van uw kind is het belangrijk dat we op de hoogte zijn van de thuissituatie. Zijn er bijzonderheden? ja nee Is er sprake van opvoedkundige ondersteuning? ja nee Geeft u de school toestemming om gegevens op te vragen? ja nee Overige opmerkingen Medische gegevens huisarts tandarts Is er sprake van bijzondere ziekten/allergieën en medicijngebruik*? ja nee * Indien ja, wordt er van u gevraagd het protocol medisch handelen in te vullen. Zijn er problemen met de functie van zintuigen? (gehoor, gezichtsvermogen) ja nee Zo ja, welke? Is het kind onder behandeling van bepaalde specialisten? ja nee Zo ja, bij welke?.. 5

....... Heeft uw kind advies gekregen voor speciaal basisonderwijs/speciaal onderwijs? ja nee 5.

6 7. Overige vragen Is er voedsel dat door uw kind niet genuttigd mag worden? ja nee Zo ja, welk voedsel en op welke manier moet de school daar rekening mee houden?.. Is uw kind zindelijk? ja nee Zo nee, dan zal de school hier afspraken met u over maken. Opmerkingen Mag een foto van uw kind gepubliceerd worden? (schoolkrant, internet, etc.) ja nee Gaat u akkoord met de jaarlijkse (vrijwillige) ouderbijdrage? ja nee 8. Ondertekening Ondergetekende(n) verklaren/verklaart dat dit formulier naar waarheid is ingevuld en gaan/gaat ermee akkoord dat de opleidingsgegevens worden gecontroleerd en gaan/gaat akkoord met de in de schoolen informatiegids vermelde afspraken: Eerste ouder / verzorger / voogd Tweede ouder / verzorger / voogd Datum Datum Plaats Plaats Handtekening : Handtekening : Hierbij verklaart de heer/mevrouw dat de bij punt 1 genoemde leerling wordt toegelaten tot: school:... Toegelaten op (datum) in groep Het betreft een inschrijving: regulier met extra zorg (zie bijlage extra zorg) met extra zorg en leerlinggebonden financiering (zie bijlage extra zorg) voor bepaalde tijd, nl. van tot (geldt alleen voor speciaal basisonderwijs, bij een tijdelijke plaatsing in afwachting van een beschikking van de PCL). Handtekening directeur: 6

) ja nee Gaat u akkoord met de jaarlijkse (vrijwillige) ouderbijdrage? ja nee 8.

Vergelijkbare documenten

CENTRAAL AANMELDINGSFORMULIER LEERLINGEN OPENBAAR BASISONDERWIJS OPSTERLAND

CENTRAAL AANMELDINGSFORMULIER LEERLINGEN OPENBAAR BASISONDERWIJS OPSTERLAND BIJ HET VERWERKEN VAN DE GEGEVENS VAN DIT AANMELDINGSFORMULIER HOUDEN WIJ ONS AAN DE WET BESCHERMING PERSOONSGEGEVENS 1. De ouder(s)