Inschrijf- / Aanmeldformulier

Transcriptie

1 Inschrijf- / Aanmeldformulier * Doorhalen wat niet van toepassing is * Wilt u het formulier zo volledig mogelijk invullen Gegevens Leerling Geslacht : M / V * Roepnaam :... Voornamen :... Voorletters :... Voorvoegsel :... Achternaam :... Geboorteplaats :... Geboortedatum :... Burgerservicenummer :... Nationaliteit :... In NL sinds :... Voertaal :... Geboorteland :... Godsdienst :... Gedoopt : Ja / Nee * Huisarts praktijk :... Naam huisarts :... Telefoon huisarts :... Bij het inleveren van dit aanmeldformulier ook een kopie bijvoegen van een officieel document met het Burgerservicenummer (BSN) van uw kind. Documenten waarop dit te vinden is, zijn onder andere de brief van de belastingdienst, een uittreksel van het bevolkingsregister, een ID kaart of paspoort van uw kind. De school is verplicht om deze kopie te bewaren in het leerlingdossier. Gezinssamenstelling Plaats in de kinderrij : 1 ste 2 de 3 de 4 de anders,. Aantal kinderen :... Gegevens vorige school / instantie Peuterspeelzaal (PSZ) : Ja / Nee * Naam :... Kinderdagverblijf (KDV) : Ja / Nee * Soort onderwijs :... Voor- en vroegschoolse Adres :... (taal) educatie (VVE) : Ja / Nee * Postcode / Plaats :... Basisschool : Ja / Nee * Laatste groep :... Schooljaar :... Extra gegevens bij noodsituaties Voornaam :... Achternaam :... Telefoon nummer :... Mobiel nummer : Relatie tot kind :...

2 Gegevens Ouders / Verzorgers Ouder / Verzorger 1 Ouder / Verzorger 2 Geslacht : M / V * Geslacht : M / V * Voornaam :... Voornaam :... Voorletters :... Voorletters :... Voorvoegsel :... Voorvoegsel :... Achternaam :... Achternaam :... Geboorteplaats :... Geboorteplaats :... Geboortedatum :... Geboortedatum :... Relatie tot kind :... Relatie tot kind :... Burgerlijke staat :... Burgerlijke staat :... Beroep :... Beroep :... Adres 1 Adres 2 (als afwijkend/toekomstig) Straat :... Straat :... Nummer :... Nummer :... Postcode :... Postcode :... Plaatsnaam :... Plaatsnaam :... Land :... Land :... Ouder / Verzorger 1 Ouder / Verzorger 2 Telefoon privé :... Telefoon privé :... Geheim nummer : Ja / Nee * Geheim nummer : Ja / Nee * Mobiel :... Mobiel :... Telefoon werk :... Telefoon werk :... Godsdienst :... Godsdienst :... Nationaliteit :... Nationaliteit :... Geboorteland :... Geboorteland :... Schoolopleiding :... Schoolopleiding :... Aankruisen wat van toepassing is. Maximaal basisonderwijs. Lager beroepsonderwijs óf niet meer dan 2 jaar vmbo, havo of vwo. Meer dan 2 jaar vmbo, havo of vwo. Aankruisen wat van toepassing is. Maximaal basisonderwijs. Lager beroepsonderwijs óf niet meer dan 2 jaar vmbo, havo of vwo. Meer dan 2 jaar vmbo, havo of vwo. Diploma behaald : Ja / Nee * Diploma behaald : Ja / Nee * Indien nee :... (aantal jaar invullen) Indien nee :... (aantal jaar invullen) Naam school :... Naam school :... Plaats :... Plaats :... Land :... Land :... Ouderlijk gezag : Ja / Nee * Ouderlijk gezag : Ja / Nee * Vluchteling status : Ja / Nee * Vluchteling status : Ja / Nee * Eénoudergezin : Ja / Nee * Eénoudergezin : Ja / Nee * Wenst inschrijving op de Mauritsschool per de datum :...

3 Gegevens huisarts / tandarts Huisarts praktijk :... Naam huisarts :... Telefoonnummer :... Tandarts praktijk :... Naam tandarts :... Telefoonnummer :... Algemene opmerkingen Lichamelijke kenmerken Slechtziend aan linker / rechter / beide ogen * Slechthorend aan linker / rechter / beide oren * Hooikoorts Motoriek (gebruik van armen en benen) * Allergie voor :... Andere :... Medicijngebruik : Ja / Nee* Zo ja, welk medicijn :... Verklaring 1. De aangemelde leerling is in de afgelopen 6 maanden voorafgaande aan deze aanmelding ingeschreven geweest bij een andere school voor basisonderwijs. (Alleen van toepassing voor leerling van 5 jaar en ouder) Ja / Nee * 2. Ondergetekende verklaart dat dit formulier naar waarheid is ingevuld en gaat ermee akkoord dat de opleidingsgegevens door de overheid worden gecontroleerd. 3. Ondergetekende verklaart ermee akkoord te gaan, dat wij lesgeven vanuit een protestants christelijke visie en dat de leerling aan alle hieruit voortvloeiende activiteiten deel zal nemen. 4. Ondergetekende heeft er wel / geen * bezwaar tegen wanneer er foto s van de aangemelde leerling worden gebruikt voor publicitaire doeleinden van school, bijvoorbeeld de schoolwebsite of de digitale Nieuwsbrief. Dit is een voorlopige inschrijving, u krijgt een uitnodiging voor een gesprek met de interne begeleider en/of leerkracht alvorens er overgegaan kan worden tot de definitieve plaatsing. Bij het verwerken van deze gegevens houden wij ons aan de Wet Bescherming Persoonsgegevens. De gegevens van dit formulier zullen zeer vertrouwelijk worden behandeld en zijn alleen ter inzage voor: De directie van de school / centrale directie De inspectie van het basisonderwijs De rijksaccount van het ministerie van onderwijs, cultuur en wetenschappen Elke ouder heeft recht op inzage en correctie van onjuiste gegevens in het deel van de leerlingenadministratie dat op zijn kind betrekking heeft. Plaats :... Datum :... Handtekening ouder / verzorger / voogd (1)* :... Handtekening ouder / verzorger / voogd (2)* :...

4

5