A AN M E L D F O R M U LIER

Transcriptie

1 Rijksweg West BA Arnhem Telefoon: Website: A AN M E L D F O R M U LIER G e g e v e n s m. b. t. h e t k i n d Wij vragen u goed te letten op de spelling van de naam van het kind. De naam moet precies zo geschreven zijn als in het bevolkingsregister. Dat is belangrijk, omdat de namen in onze administratie daarmee worden vergeleken in een geautomatiseerde uitwisseling met de overheid. * Achternaam Roepnaam : Voorna(a)m(en) Geslacht M V Geboortedatum (dd-mm-jjjj) : BSN-nummer * (kopie bijvoegen *) Straatnaam ** Huisnummer Toevoeging : Postcode Gemeente : Woonplaats Land : Adres geheim / onbekend Ja Telefoon Vast (op huisadres) Geheim: Ja Telefoon opa/oma/buren van : Geheim: Ja Telefoon opa/oma/buren van : Geheim: Ja Heeft u bezwaar tegen plaatsing van de telefoonnummers op adreslijsten en belroosters? Ja Heeft u bezwaar tegen verspreiding van uw adressen t.b.v. onderling contact van en voor ouders? Ja Heeft u bezwaar tegen plaatsing van foto's of video van het kind op de website van de school? Ja * Een kopie van één van de volgende documenten bijvoegen: Het document Kennisgeving BSN-nummer dat door de Belastingdienst aan de ouder/ verzorger van het kind is verstrekt, of Eigen paspoort of identiteitskaart van het kind, of Een uittreksel uit de Gemeentelijke Basis Administratie (vraag wél duidelijk naar een document waar ook het BSN-nummer op staat) Mocht u niet (meer) beschikken over het BSN-nummer van uw kind(eren), dan kunt u contact opnemen met de Belastingdienst; zij geven u dan een afschrift van het juiste BSN-nummer. ** Indien u binnenkort gaat verhuizen, kunt u op blad 3 het toekomstig adres vermelden met de ingangsdatum ******************************************************************************************************************************************* In te vullen door de school van inschrijving Datum ontvangst : Status: Inschrijfdatum : Wegingsfactor : Ingedeeld in groep : 1

2 V e r v o l g g e g e v e n s m. b. t. h e t k i n d Geboorteplaats Geboorteland Nationaliteit 2e Nationaliteit Éen-ouder gezin Ja In Nederland sinds Opmerkingen gezinssituatie: Aantal kinderen in het gezin Aangemeld kind is kind nummer : Broertje/zusje van: Broertje/zusje in groep: Geloofsovertuiging Welke taal wordt thuis gesproken? Woont in COA (Centrale Opvang Asielzoekers) 2e taal die thuis wordt gesproken : Ja Woont in tehuis Ja soort tehuis: Naam zorgverzekeraar WA-verzekering Ja Polisnummer zorgverzekering Naam huisarts Adres huisarts: Telefoonnummer : Medicijngebruik op school Medische bijzonderheden V o o r s c h o o l s e h i s t o r i e alleen invullen als het kind vóór de basisschool een peuterspeelzaal en/of kinderdagverblijf heeft bezocht Naam instantie 1 instantie 2 Type Telefoonnummer Begindatum Einddatum Aantal dagdelen per week Aantal maanden Op wiens advies is het kind bij deze instelling aangemeld? * peuterspeelzaal kinderdagverblijf anders, nl : peuterspeelzaal kinderdagverblijf anders, nl : Heeft het kind hier deelgenomen aan een VVE-programma? ** Ja Ja Zo ja, welk VVE-programma? * via welke persoon of instelling? Bijv. op uw eigen initiatief, op advies van familie, consultatiebureau, GG&GD, inburgeringloket * * programma Voor- en Vroegschoolse Educatie, zoals Kaleidoscoop, Piramide, Startblokken etc. U kunt dit navragen bij de betreffende instantie 2

3 G e g e v e n s m. b. t. d e o u d e r / v e r z o r g e r / v o o g d : Het uitgebreid aantal gegevens van de ouders/verzorgers is van belang voor de bekostiging van onze school. De school, en dus ook uw kind, is ermee gebaat dat u deze gegevens volledig en naar waarheid invult. Achternaam Voorna(a)m(en) S.v.p. aankruisen Ouder 1 Verzorger 1 Voogd 1 Ouder 2 Verzorger 2 Voogd 2 Straatnaam + Huisnummer Postcode + Plaatsnaam Gemeente + Land Relatie tot kind Vader Moeder anders, namelijk : Vader Moeder anders, namelijk : Geslacht M V M V Wettige vertegenwoordiger (1) Gezinsvertegenwoordiger (2) Ontvangt schoolpost (3) Telefoon vast Geheim: Ja Nee Geheim: Ja Nee Telefoon mobiel Geheim: Ja Nee Geheim: Ja Nee Telefoon werk Geboortedatum Geboorteland Nationaliteit Beroep Burgerlijke staat Gehuwd Samenwonend Ongehuwd Gescheiden Weduwe/weduwnaar Gehuwd Ongehuwd Samenwonend Gescheiden Weduwe/weduwnaar Vluchtelingenstatus Ja Ja Geloofsovertuiging Datum overlijden Heeft u een opleiding in het buitenland gevolgd? Zo ja, in welk land was dit? (4) Ja Ja 1) Bij wet bevoegd om het ouderlijk gezag over het kind uit te oefenen en zaken voor het minderjarige kind te regelen 2) Voor de schooladministratie kan er maar één van de ouders/verzorgers gezinsvertegenwoordiger zijn. Op basis hiervan wordt bepaald welke leerlingen tot hetzelfde gezin behoren 3) Als de ouders/verzorgers niet op hetzelfde adres wonen, kunt u hier aankruisen welke ouder/verzorger (één of beiden) de schoolpost wil ontvangen 4) U krijgt een apart formulier om deze opleiding(en) op aan te geven, vraag hier naar bij de school. U hoeft pagina 5-6 niet in te vullen. Indien u binnenkort gaat verhuizen, kunt u hier het toekomstig adres vermelden : Toekomstig adres : met ingang van : Straatnaam ** Huisnummer Toevoeging : Postcode Gemeente : 3

4 B I J L AG E b i j h e t I N S C H R I J F F O R M U L I E R Deze bijlage alleen invullen indien het kind van een andere basisschool of van speciaal onderwijs komt. ALTIJD ONDERAAN ONDERTEKENEN. Naam leerling Onderwijs sinds (dd-mm-jjjj) Naam vorige school Adres Postcode en Plaats Soort school Brinnummer Naam directeur Telefoonnummer Leerling zat daar in groep Naam leerkracht Maand en jaar start in groep 3 (indien van toepassing) Datum uitschrijving Gewenste inschrijfdatum op onze school Alleen invullen indien van toepassing U kunt dit invullen samen met de leerkracht of de intern begeleider van de school van herkomst. Is het kind door een instantie onderzocht? (medisch, psychologisch, intelligentie etc.) Is het kind ambulant begeleid? (speciale begeleiding buiten de klas) Ja Ja Soort onderzoek: Door welke organisatie: Naam onderzoeker: Datum onderzoek: Soort ambulante begeleiding: Van welk cluster: Periode begeleiding (van-tot) Geeft u ons toestemming om relevante onderzoeksgegevens op te vragen? (verslaggeving van medisch, psychologisch- of intelligentie-onderzoek e.d.) Bijzonderheden Ja O n d e r t e k e n i n g Deze verklaring moet worden ondertekend door beide ouders. Wat als u gescheiden bent? Als er sprake is van co-ouderschap moeten beide ouders ondertekenen. In alle andere gevallen tekent alleen de ouder/verzorger bij wie het kind voornamelijk woont. Ondergetekenden verklaren dat deze verklaring naar waarheid is ingevuld S.v.p. aankruisen Ouder 1 Verzorger 1 Voogd 1 Ouder 2 Verzorger 2 Voogd 2 Datum: Plaats: Handtekening: Datum: Plaats: Handtekening: 4

5 Onderstaande ouderverklaring is afkomstig van het ministerie van OCW. Wij verzoeken u vriendelijk deze in te vullen. Vanaf 1 januari 2015 zijn scholen verplicht deze op te nemen in de leerlingenadministratie. De gegevens worden uitsluitend gebruikt voor het toewijzen van een eventueel extra budget aan de school. Indien u onderwijs genoten heeft in het buitenland, verzoeken wij u dit kenbaar te maken bij de school, zodat u een andere ouderverklaring krijgt. Mocht u de hoogst genoten opleiding in het buitenland gevolgd hebben, wilt u dit dan kenbaar maken Bijlage Ouderverklaring vaststelling leerlinggewicht In te vullen door de ouder(s)/ verzorger(s): ouderverklaring opleiding in Nederland *) s.v.p. doorhalen wat niet van toepassing is. Deel 1: Gegevens leerling Achternaam: Voorna(a)m(en).. Geboortedatum.. m / v * Burgerservicenummer (BSN) leerling Bent u de enige ouder? ja / nee * (indien ja, dan hoeft deel 3 van deze verklaring niet te worden ingevuld.) Datum eerste schooldag leerling: Deel 2: Gegevens eerste ouder of verzorger Voorletters en achternaam (indien gehuwd, eigen of oorspronkelijke achternaam) ouder: Geboortedatum ouder/verzorger: Kruis hieronder alle opleiding(en) aan die u hebt gevolgd, ook de opleidingen die u niet hebt afgerond (speciaal) basisonderwijs/lager onderwijs - (v)so-zmlk praktijkonderwijs/ LWOO - vmbo basis- of kaderberoepsgerichte leerweg (verouderde benamingen komen ook nog voor: lager beroepsonderwijs, lagere agrarische school, lagere technische school, lager economisch en administratief onderwijs, lager huishoud- en nijverheidsonderwijs, ambachtsschool, huishoudschool) - niet meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren in een andere schoolopleiding in het voortgezet onderwijs aansluitend op het basisonderwijs afgerond (mavo, vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo) - mbo, hbo, wo-opleiding Ondertekening Dit formulier is naar waarheid ingevuld. Ik ga ermee akkoord dat deze informatie wordt opgenomen in de leerlingenadministratie en dat de opleidingsgegevens kunnen worden gecontroleerd. Naam van ouder/verzorger Datum.. Handtekening... 5

6 Deel 3: Gegevens tweede ouder of verzorger Voorletters en achternaam (indien gehuwd, eigen of oorspronkelijke achternaam) ouder: Geboortedatum ouder/verzorger:.. Kruis hieronder alle opleiding(en) aan die u hebt gevolgd, ook de opleidingen die u niet hebt afgerond (speciaal) basisonderwijs/lager onderwijs - (v)so-zmlk praktijkonderwijs/ LWOO - vmbo basis- of kaderberoepsgerichte leerweg (verouderde benamingen komen ook nog voor: lager beroepsonderwijs, lagere agrarische school, lagere technische school, lager economisch en administratief onderwijs, lager huishoud- en nijverheidsonderwijs, ambachtsschool, huishoudschool) - niet meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren in een andere schoolopleiding in het voortgezet onderwijs aansluitend op het basisonderwijs afgerond (mavo, vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo) - mbo, hbo, wo-opleiding Ondertekening Dit formulier is naar waarheid ingevuld. Ik ga ermee akkoord dat deze informatie wordt opgenomen in de leerlingenadministratie en dat de opleidingsgegevens kunnen worden gecontroleerd. Naam van ouder/verzorger: Datum: Handtekening:.... 6