Achternaam. Voornamen. Roepnaam. BSN-nummer * Adres. Postcode. Woonplaats. Telefoonnummer. Geboortedatum. Geboorteplaats. Nationaliteit.

Transcriptie

1 OBS De Pionier Kerkstraat JP Wormerveer Gegevens leerling Achternaam Voornamen Roepnaam Geslacht BSN-nummer * : M / V Wilt u een kopie toevoegen van identiteitsbewijs van het kind, uittreksel GBA of pas ziektekostenverzekering Adres Postcode Woonplaats Telefoonnummer Geboortedatum Geboorteplaats Nationaliteit *Indien niet in Nederland geboren, sinds wanneer in Nederland Huisarts : Inschrijfdatum : Datum plaatsing : Wen-dagen : In groep :

2 Gegevens verzorgers: vader/verzorger/voogd moeder/verzorgster/voogdes Naam : Adres : Postcode : Woonplaats : Telefoonnummer : Mobiel telefoonnummer : Telefoonnummer werk : adres : Geboortedatum : Geboorteland : Nationaliteit : Geloofsovertuiging : Burgerlijke staat : gehuwd samenwonend gescheiden alleenstaand Gezinssamenstelling : vader moeder - broer(s): / zus(sen): Extra telefoonnummer(s) _ Peuterspeelzaal/KDV Naam Programma Aantal maanden : Ja / Nee : : Startblokken / Piramide / Anders: : Specifieke gegevens betreffende de gezinssituatie:

3 Vervolg gegevens vader/verzorger/voogd moeder/verzorgster/voogdes Opleiding gevolgd in Nederland Nederland buitenland, ga verder naar A buitenland, ga verder naar A Hoogst genoten opleiding Categorie 1. basisonderwijs / (V)SO* 1. basisonderwijs / (V)SO* 2. - LBO / VBO* 2. - LBO / VBO* - VMBO basis of kader * - VMBO (basis of kader)* - niet meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren - niet meer dan 2 afgeronde klassen/ mavo / vmbo-t, havo, vwo* leerjaren mavo / vmbo-t, havo, vwo* 3. meer dan 2 jaar mavo / vmbo-t, havo, mbo, hbo, vwo, wo-opleiding* 3. meer dan 3 jaar mavo / vmbo-t, havo, mbo, hbo, wo-opleiding* *Omcirkel de opleiding welke u heeft genoten Diploma behaald ja/ nee in jaar ja/ nee in jaar Naam school Plaats Indien geen diploma, aantal schooljaren Indien geen diploma, aantal schooljaren Beroep A a. land waarin de opleiding is gevolgd b. naam van de opleiding c. het type onderwijs dat is gevolgd (basisonderwijs, algemeen vormend onderwijs, beroepsonderwijs) d. duur van de opleiding in aantal klassen/leerjaren e. laatste jaar (jaartal) waarin onderwijs is gevolgd f. het totaal aantal jaren onderwijs dat de ouder heeft gevolgd vanaf het 6 e levensjaar

4 Schoolloopbaan leerling: Naam school Soort school Adres school Telefoon school In NL sinds Gemeente school Onderwijs sinds Uitschrijfdatum Doublure in groep Door een vakje aan te vinken geeft u aan dat u geen bezwaar maakt en de school toestemming geeft voor: O het plaatsen van foto s van uw kind op de website of andere publicaties O uw kind onder begeleiding deelneemt aan buitenschoolse activiteiten O tijdens nascholingsactiviteiten worden de leerkrachten in de groep gefilmd d.m.v. videao-interactie. (uw kind kan in beeld komen). O het inzien van onderwijskundige rapporten en/of zorgdossiers (b.v. andere school). O Ouderbijdrage: De ouderbijdrage is een vrijwillige bijdrage, die losstaat van het aannemen van uw kind als leerling van onze school. Met de ouderbijdrage zijn we in staat festiviteiten, uitstapjes en extra materialen te betalen. In onze schoolgids treft u uitgebreide informatie aan over de besteding van de ouderbijdrage. Door het ondertekenen van deze alinea verklaart u zich akkoord met de betaling van de ouderbijdrage. Na ondertekening bestaat dan ook de verplichting tot betaling. O Overdracht gegevens voorschoolse periode: Van ons als school wordt verwacht dat de leerkracht tijdens de wenperiode de ouder(s) vraagt naar de overdrachtsformulieren van Welsaen (peuterspeelzaal) en Evean (consultatiebureau). Deze formulieren worden opgenomen in het leerling-dossier op school. Indien er geen toestemming gegeven wordt of u bent niet meer in het bezit van de overdrachtsformulieren van Welsaen (peuterspeelzaal) en Evean (consultatiebureau) zijn wij, wanneer er sprake is van risicofactoren, genoodzaakt contact op te nemen met GGD Zaanstreek-Waterland, contactpersoon Centrum Jong. O Ouder school contract: U het Ouder school contract hebt ondertekend. Zo niet, waarom: Hierbij verklaren de ouders/verzorgers dat hun kind niet ingeschreven staat bij een andere school. De hierboven vermelde gegevens zijn correct en naar waarheid ingevuld/opgegeven dd.... Naam Naam Handtekening Handtekening

5 Mijn kind is gevoelig voor de volgende zaken: Etenswaren: Medicijnen: Ontsmettingsmiddelen: Smeerseltjes tegen insectenbeten en brandnetels: Pleisters: Overige zaken: Het kan voorkomen dat uw kind gezond en wel naar school gaat en tijdens de schooluren ziek wordt, zich verwondt, door een insect wordt geprikt of iets dergelijks. In zo n geval zal de school altijd contact zoeken met de ouders, verzorgers of met een andere aangewezen persoon. Een enkele keer komt het voor dat deze personen niet bereikbaar zijn. Als deze situatie zich voordoet, zal de leerkracht een zorgvuldige afweging maken of uw kind gebaat is met een eenvoudige pijnstiller of dat een arts geconsulteerd moet worden. Mocht u met het bovenstaande akkoord gaan, wilt u dan hieronder uw handtekening plaatsen. Naam: Plaats: Datum: NB Dit formulier is gebaseerd op de protocollen medicijnverstrekking en medisch handelen van de GGD. Het gaat alleen om incidenteel medicijnverbruik. Bij langdurig medicijngebruik verzoeken wij u het formulier verklaring toestemming tot het verstrekken van medicijnen op verzoek bij de administratie op te halen, in te vullen en weer in te leveren bij Jos Blekemolen (Interne Begeleider). Deze zorgt er voor dat er een kopie bij de groepsleerkracht terecht komt.