INSCHRIJFFORMULIER DE WITTE SCHOOL

Transcriptie

1 INSCHRIJFFORMULIER DE WITTE SCHOOL Kloosterstraat 85 A 6824 RC Arnhem Telefoon: Website: directie@dewitteschoolarnhem.nl Ondergetekende verzoekt middels het invullen van dit inschrijfformulier toelating van de vermelde leerling op de hierboven vermelde school. Gegevens leerling Voorna(a)m(en): Roepnaam: Geslacht: 0 Man 0 Vrouw * Achternaam: Burgerservicenummer: (Kopie document inleveren) Adres: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer: Extra tel.nummer: Geboortedatum: Geboorteplaats: Geboorteland: Nationaliteit: Gezinssituatie Eenoudergezin: 0 Ja 0 Nee* Samenstelling gezin: (broertjes en/of zusjes) Plaats in de kinderrij: Woont uw kind thuis: 0 Ja 0 Nee* Naam huisarts: Medicijn gebruik: Voedingsvoorschriften i.v.m. allergieën: 0 Ja 0 Nee* 0 Ja 0 Nee* tel. nummer: Welke: Welke: Voorgeschiedenis Heeft uw kind al een andere school, kinderdagverblijf of een peuterspeelzaal bezocht? Zo ja welke? School: Kinderdagverblijf: Peuterspeelzaal: Sinds wanneer: Heeft uw kind eventuele begeleiding gehad van: Logopedist Naam: Fysiotherapeut Naam: Speciale therapie Naam: Andere hulpverlening Naam: Geeft u ons toestemming tot het verwerven van informatie omtrent de ontwikkeling van uw kind? 0 Ja 0 Nee* Geeft u ons toestemming voor het afnemen van een logopedische screening door een logopedist, en het opnemen van de gegevens in het leerlingvolgsysteem? 0 Ja 0 Nee*

2 Geeft u ons toestemming voor het nemen van foto s/filmen van uw kind tijdens festiviteiten op school (voor plaatsing op de website)? 0 Ja 0 Nee* Gegevens ouders/verzorgers/voogd: Ouder/verzorger/voogd (1) Ouder/verzorger/voogd (2) Voorna(a)m(en): Achternaam: Adres: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer: Extra telefoonnummer: Geboortedatum: Geboorteland: Nationaliteit: Burgerlijke staat: Godsdienst: adres: Relatie tot kind: Aansprakelijkheid: 0 ouderlijk gezag 0 ouderlijk gezag 0 voogdij 0 anders* 0 voogdij 0 anders* Hoogst genoten opleiding: Diploma behaald: 0 Ja 0 Nee* 0 Ja 0 Nee* Indien nee: aantal jaren genoten onderwijs van de betreffende opleiding: jaar jaar Plaats en land waar het diploma is behaald: Naam van de school waar het diploma is behaald: (Wij kunnen u naar uw diploma vragen) Beroep: Ondergetekenden geven hierbij wel / geen* toestemming dat mijn kind wordt onderzocht door de logopedist, verpleegkundige en schoolarts; Ondergetekenden geven hierbij wel / geen* toestemming dat relevante gegevens over mijn kind worden doorgegeven aan derden met inachtneming van art. 7; Ondergetekenden geven hierbij wel / geen* toestemming dat foto s waarop mijn kind staat worden opgenomen op de website van school; Ondergetekenden geven hierbij wel / geen* toestemming dat gegevens van mijn kind zoals naam, adres en telefoonnummer worden opgenomen in de groepslijst, die onder klasgenoten wordt verspreid. Ondergetekenden verklaren hierbij dat het hier vermelde kind per de toelatingsdatum niet ingeschreven staat bij een andere school.

3 Ouders/verzorgers zijn bereid jaarlijks de vrijwillige ouderbijdrage te betalen: 0 Ja 0 Nee* Ondergetekende(n) verkla(a)r(t)(en) dat dit formulier naar waarheid is ingevuld en gaat er mee akkoord dat de opleidingsgegevens gecontroleerd kunnen worden. Arnhem, (datum) Naam ouder/verzorger/voogd (1) Handtekening : Naam ouder/verzorger/voogd (2) Handtekening: Beide ouders/verzorgers dienen dit formulier te ondertekenen. Deze aanmelding wordt omgezet in een inschrijving wanneer het kind voor het eerst op school de lessen volgt en eventuele informatie van derden (o.a. onderwijskundig rapport van de huidige school) geen aanleiding geeft tot heroverweging van de aanmelding.

4 Informatieformulier Ouders en school hebben allebei hetzelfde belang en dat is het welzijn van het kind. Goede informatie, samenwerking en regelmatig overleg met ouders heeft een positief effect op de ontwikkeling van kinderen. Wij vinden het delen van informatie en goed contact met u dan ook erg belangrijk! Indruk ouders/verzorgers Mijn kind is: (kruis een of meer vakjes aan of vul aan in de lege vakjes) Spontaan Zelfverzekerd Een prater Gemakkelijk Blij Somber Stil Lawaaierig Driftig Doener Lief Verlegen Wat zijn de sterke kanten van uw kind? Wat vindt uw kind leuk om te doen? _ Waar heeft uw kind nog moeite mee? Welke informatie vindt u belangrijk zodat de school uw kind zo goed mogelijk kan begeleiden: Ziet u er tegenop dat uw kind nu naar de basisschool gaat? Waarom (niet)? Maakt u zich zorgen? Waarom (niet)? _

5 Gegevens over peuterspeelzaal / kinderopvang en/of vorige school Denkt u dat uw kind toe is aan onderwijs/leren? Waarom (niet)? Heeft u aanvullende mededelingen m.b.t. de peuterspeelzaal/ kinderopvang en/of de vorige school? Waarom (niet)? De levensgeschiedenis van het kind Zijn er bijzonderheden geweest bij de geboorte van uw kind? ja/nee Zijn er bijzonderheden in de ontwikkeling van uw kind, in de periode van 0-4 jaar of -indien van toepassing- later? Zijn er medische bijzonderheden zoals een dieet of (voedsel-)allergie? Bijzondere gebeurtenissen Is er sprake geweest van ziekenhuisopnamen, ziekten, ongelukken? _ Is er sprake (geweest) van wisselingen in de gezinssamenstelling of scheiding?

6 Mocht er sprake zijn van een scheiding, zijn er belangrijke afspraken rondom de omgangsregeling of co-ouderschap? Is er sprake geweest van overlijden van voor het kind belangrijke personen (bijvoorbeeld opa, oma, tante, oom, broertje, zusje)? De ontwikkelingsgegevens van het kind Zelfstandigheid en zelfredzaamheid (wat wil en kan uw kind zelf doen). Wil hij/zij zich zelf aan- en uitkleden Kan hij/zij zich zelf aan- en uitkleden Naar de wc gaan/zindelijkheid Buiten spelen, fietsen, steppen Is uw kind gewend aan uitstapjes met het gezin of met anderen (bijvoorbeeld naar het park, speeltuin of pretpark)? Sociale ontwikkeling Hoe gaat uw kind om met andere kinderen en volwassenen (in de buurt, familie, kennissen)? Hoe ging uw kind om met andere kinderen van de kinderopvang, peuter-speelzaal, groep? Speelt uw kind voornamelijk met jongere of met oudere kinderen? Neemt uw kind zelf initiatief om met een vriendje of vriendinnetje te spelen? Neemt uw kind de leiding in het spel, bepaalt hij/zij wat er gebeurt? Vraagt uw kind hulp aan kinderen en/of volwassenen?

7 Emotionele ontwikkeling Wat maakt uw kind blij? Wat maakt uw kind boos, angstig,verdrietig, teruggetrokken? Hoe gaat u daarmee om? Spelontwikkeling Wat zijn de favoriete spelactiviteiten van uw kind, zowel binnen als buiten? Speelt uw kind graag alleen/met anderen/met volwassenen? Taalontwikkeling Welke taal spreekt u thuis met elkaar? Welke taal spreekt u thuis met uw kind? Kunt u uw kind goed verstaan? Begrijpt het kind wat u zegt? Kunnen anderen uw kind goed verstaan/ begrijpen? Heeft uw kind logopedie (spraakles) gehad? Zo ja, waarom? (mondmotoriek/taalachterstand, enzovoort) Motorische ontwikkeling Durft uw kind te rennen / klimmen / klauteren / fietsen en dergelijke?

8 Valt uw kind regelmatig? _ Speelt uw kind het liefst buiten (klimmen, klauteren) of juist binnen (bijvoorbeeld aan tafel met kleine blokjes)? Is er sprake van betrokkenheid van: Naam Kinderarts/psycholoog Therapie (welke vorm?) Jeugdzorg Overig namelijk Periode Familiekenmerken Komt het volgende in de familie voor (doorstrepen indien niet van toepassing): 1. Dyslexie. Bij wie? 3. ADHD Bij wie? 4. Autisme en aanverwante stoornissen?. Bij wie? 5. Bijzonderheden in verband met gezondheid en /of allergieën. Wat en bij wie? 6. Andere belangrijke aandachtspunten: Ruimte voor overige opmerkingen: Datum: Naam: Handtekening ouder(s)/verzorger(s).