Inschrijfformulier. Voorvoegsels: Indien afwijkend of toekomstig adres: Naam: Broer / zus Naam: Geb. datum

Transcriptie

1 Inschrijfformulier Leerling Geslacht: Jongen / meisje Inschrijfdatum: In groep: Roepnaam: Indien afwijkend of toekomstig adres: Voornamen: Burgerservicenummer: Huisarts: Naam: Geboorteland: Tandarts: Voertaal thuis: Naam: Gegevens vorige school Andere broertjes en zusjes: Naam: Broer / zus Naam: Geb. datum Groep: Peuterspeelzaal geweest: Aantal dagdelen peuterspeelzaal ja/nee Heeft u er bezwaar tegen dat er foto s worden geplaatst van uw kind op onze website, schoolgids, kalender e.d.: Ontwikkelingsverloop van uw kind Wilt u voor elk van de hieronder genoemde aspecten van de ontwikkeling van het kind aangeven of er sprake is, of is geweest, van bijzonderheden die van belang kunnen zijn voor het vervolg van de inschrijfprocedure. Spelen o.a. concentratie / zelfstandigheid ja /nee Taalontwikkeling o.a. woordenschat en momenten van beginnen met praten Gedrag o.a. overactief, teruggetrokken, probleemgedrag Lichamelijke ontwikkeling o.a. gezichtsvermogen, gehoor, spraak, motoriek Contacten met andere Ambulante begeleiding / niet meer Andere ontwikkelingsbijzonderheden: Toelichting:

2 Tevens verzoeken wij u aan te geven of, in verband met bijzonderheden in het ontwikkelingsverloop van het kind, hulpverleners zijn ingeschakeld en/of het kind onder behandeling is of is geweest van: KNO arts / niet meer Psycholoog / niet meer Logopedist / niet meer Fysiotherapeut / niet meer Justitie (Bureau Halt/Raad van kinderbescherming) / niet meer Allergieën: Medicijngebruik: Anders namelijk: Toelichting: Ouder / verzorger 1 Ouder / verzorger 2 Geslacht: man / vrouw Geslacht: man / vrouw Voornaam: Voornaam: PC + Plaats Land: Land: Telefoon: Geheim ja/nee Telefoon: Geheim ja/nee Mobiel: Geheim ja/nee Mobiel: Geheim ja/nee Beroep: Telefoon werk: Burgerlijke staat: Beroep: Telefoon werk: Burgerlijke staat: Hoogste opleiding: Hoogste opleiding: Diploma behaald Diploma behaald Indien nee, aantal gevolgde schooljaren Indien nee, aantal gevolgde schooljaren Eén ouder gezin Eén ouder gezin Ouderlijk gezag (voogdij) Ouderlijk gezag (voogdij) Vluchtelingen status Vluchtelingen status

3 Noodnummers: Naam nood 1: Naam nood 2: Verblijft de leerling in een pleeggezin of internaat Leiden de ouders een trekkend bestaan Griekenland, Italië, Joegoslavië, Spanje, Portugal, Kaapverdië, Marokko, Turkije, Tunesië Suriname, Nederlandse Antillen, Aruba Een niet Engelstalig land buiten Europa Behoort de leerling tot de Molukse bevolkingsgroep Is één der ouders in Nederland als vluchteling toegelaten op grond van artikel 15 van de vreemdelingenwet Verklaring: Met de ondertekening van dit formulier verklaart u dat de verstrekte informatie juist is en dat u de uitgangspunten van deze school onderschrijft zoals verwoord in het schoolplan en beschreven in de schoolgids. U geeft de school toestemming informatie op te vragen bij de vorige school, het kinderdagverblijf of peuterspeelzaal. Tevens verklaart u dat uw zoon/dochter niet op een ander school (anders dan huidige), binnen een periode van 6 maanden voorafgaande aan de inschrijving, staat ingeschreven. Bijlage: Een document waarop het Burgerservicenummer staat vermeld. Handtekening ouder 1 Handtekening ouder 2 Datum:

4 In te vullen door ouders bij aanmelding Naam van het kind: Ingevuld door: Datum van invullen: Algemeen Zijn de zwangerschap en bevalling normaal verlopen? Is de spraak-/ taalontwikkeling normaal verlopen? Heeft uw kind wel eens in het ziekenhuis gelegen? Gebruikte uw kind medicijnen? Zijn er bijzondere gebeurtenissen geweest? (echtscheiding, overlijden, geboortes, huwelijk) Is de opvoeding tot nu toe zonder problemen verlopen? Heeft u ondersteuning gehad bij de opvoeding van uw kind? Heeft uw kind op een peuterspeelzaal of kinderdagverblijf gezeten? ja nee opmerkingen Welke? Zijn er andere opmerkingen m.b.t. deze periode? Welke taal/talen wordt/ worden thuis gesproken? Welke taal spreekt u bij voorkeur met uw kind?

5 Hoe is het karakter van uw kind? verlegen vriendelijk agressief veeleisend jaloers boos, driftig passief angstig ontspannen vrolijk doorzetter geeft gauw op behulpzaam druk, overactief faalangstig onzeker Zijn er bijzonderheden in de lichamelijke ontwikkeling van uw kind? Ogen Ja nee Opmerkingen Oren Motoriek/ beweging Medische problemen Heeft uw kind last van allergie, voedsel intolerantie of cara? Zijn er andere bijzonderheden? De informatie op deze formulieren is vertrouwelijk. Alleen de aan de school verbonden leerkrachten hebben inzage in de leerlingendossiers. Voor verstrekking van informatie aan derden wordt altijd toestemming gevraagd aan de ouders/ verzorgers. Besproken en ingevuld door: School: Ouders: Plaats en Datum: