Aanmeld- & inschrijfformulier. leerlingen komend van buiten de gemeente Tubbergen

Transcriptie

1 Aanmeld- & inschrijfformulier leerlingen komend van buiten de gemeente Tubbergen januari 2011

2 aanmeld- en inschrijfformulier Datum Naam gewenste school 1. Gegevens van het kind Achternaam Roepnaam Geslacht m/v Burgerservice nummer kind Voornamen voluit Gemeente Geboorteplaats gedoopt Naam huisarts Naam tandarts j/n Mobiel huisarts tandarts Indien nodig, wie te waarschuwen: Naam nummer 1 nummer 2 2. Gegevens van de ouders/verzorgers/voogd Ouder/verzorger/voogd 1 ouder/verzorger/voogd ar waarin het diploma is Naam van de school waar het diploma is Ouder/verzorger/voogd 2

3 ouder/verzorger/voogd ar waarin het diploma is Naam van de school waar het diploma is Ouder/verzorger/voogd 3 ouder/verzorger/voogd ar waarin het diploma is Naam van de school waar het diploma is Ouder/verzorger/voogd 4 ouder/verzorger/voogd ar waarin het diploma is Naam van de school waar het diploma is Pagina 3 van 7

4 3. Gezinssamenstelling Gezinslid 1 Gezinslid 2 Gezinslid 3 Gezinslid 4 Gezinslid 5 Gezinslid 6 Gezinslid 7 Gezinslid 8 Gezinslid 9 Gezinslid 10 Gezinslid 11 Gezinslid 12 Is er sprake van een 1-oudergezin? ja Indien er sprake is van gescheiden ouders, graag beide gezinssituaties beschrijven. Hebben er ingrijpende gebeurtenissen plaatsgevonden? (scheiding, ongeluk, sterfgeval, dood huisdier, ziekenhuisopname, ernstige ziekte familielid, verhuizing, ziekte van ouders) Indien van toepassing graag het effect op het gedrag van het kind hiernaast beschrijven plus het jaartal van de gebeurtenis vermelden. 4a. Gegevens voorschoolse voorziening Bezocht het kind een voorschoolse voorziening? - Peuterspeelzaal / - Kinderdagverblijf / - Gastouderverblijf / Laatst bezochte instelling Naam instelling Contactpersoon Aantal dagen per week Invullen indien er meerdere voorschoolse voorzieningen zijn bezocht Naam instelling Contactpersoon Aantal dagen per week 4b. Gegevens vorige basisschool Laatst bezochte school Naam instelling Contactpersoon Het kind zat daar in groep Pagina 4 van 7

5 Bijlagen die toegevoegd worden aan dit formulier: Observatierapport(en) Toetsresultaten VVE programma Overdrachtsformulier voorschoolse voorziening (peuterspeelzaal of kinderdagverblijf) Luingetest Onderwijskundig rapport (OK) Anders, nl. 5a. Is het kind in contact, of is het in contact geweest met één van de volgende instanties? Dimence Kortdurende Pedagogische Gezinsbegeleiding (KPG) Audiologisch centrum Gespecialiseerde Gezins Verzorging Sociaal Pedagogische Dienst/ Praktische Pedagogische Gezinsbegeleiding Logopedie Expertis Onderwijs Adviseurs Collegiale consulent Spraak taalteam Integrale vroeghulp Orthopedagogie Fysiotherapie Raad voor de Kinderbescherming Maatschappelijk werk Artsen/Kinderartsen KNO arts Jeugdgezondheidzorg (GGD0-4 jr) VVE-extra Psycholoog Alternatieve geskunde Dagbehandeling jonge kinderen (voorheen MKD/rabee) Bureau Jeugdzorg (BJZ) Leerplichtambtenaar MEE Twente AMK Anders namelijk:, maar ik weet de naam niet meer, geen van allen Indien er 1 of meerdere instanties zijn bezocht wat was hier de reden voor? Zijn er evaluatieverslagen/rapporten/observaties etc. in uw bezit van deze bezoeken? ja Wilt u deze toevoegen aan dit inschrijfformulier 5b. Overige gegevens Heeft het kind problemen met: Horen / Zien / Zo ja, graag een toelichting: Gebruikt het kind medicijnen? / Zo ja, waarvoor? Kampt het kind of indien relevant een van de gezinsleden met gezondheidsproblemen? Het kind: / Zo ja, waarmee? Gezinsleden: / Zo ja, waarmee? Pagina 5 van 7

6 Is er sprake van allergie? / Zo ja, waarvoor? Heeft het kind andere verzorgers gehad? / Zo ja, wie? In hoeverre is het kind zindelijk? Volledig Alleen overdag Alleen s nachts 6. Verklaringen Overdracht Ouders/verzorgers verlenen directie en/of interne begeleider(s) van de school door ondertekening van dit formulier toestemming om contact op te nemen met de onder 4a/4b en 5a vermelde instanties om inlichtingen op te vragen. Deze inlichtingen betreffen alleen die aspecten, die voor de school van belang zijn, om het kind na plaatsing adequaat te kunnen begeleiden bij zijn/haar ontwikkeling. De ouders/ verzorgers geven hierbij toestemming aan de toegeleverde instanties om de gevraagde informatie te verstrekken. Deze informatie zal conform de eisen in de wet op de privacy worden behandeld. Ondergetekende(n) verleent hierbij toestemming: (naam) (naam) Ik wil graag op de hoogte worden gesteld als school contact opmt met de bij 4a/4b en 5a aangekruiste instanties van het overdrachtsformulier: Administratieve gegevens t.b.v Ministerie van Onderwijs/Inspectie Basisonderwijs Leidt één der ouders of leiden de ouders: een schippersbedrijf of deed/deden hij/zij dat en verblijft het kind in een pleeggezin of internaat een trekkend bestaan als bedoeld in het Besluit trekkende bevolking WBO, anders dan bij de vorige vraag Is één van de ouders geboren in: Griekenland, Italië, voormalig Joegoslavië, Spanje, Portugal, Kaapverdië, Marokko, Turkije, Tunesië. Suriname, Nederlandse Antillen, Aruba. Een niet-engelstalig land buiten Europa, niet zijnde Indonesië Behoort het kind tot de Molukse bevolkingsgroep Is één der ouders in Nederland toegelaten op grond van artikel 15 van de Vreemdelingenwet ja Pagina 6 van 7

7 7. Acceptatie en definitieve inschrijving Definitieve inschrijving vindt pas plaats wanr aan de volgende voorwaarden wordt voldaan. - Het kind heeft de leeftijd van vier jaar bereikt - Het aanmeld-/ inschrijfformulier is afgegeven. - Het overdrachtsformulier van peuterspeelzaal of kinderdagverblijf is afgegeven of - Het onderwijskundig rapport van de oude basisschool is ontvangen - Alle gegevens betreffende het kind en de ouders op inschrijfformulier zijn ingevuld en ondertekend - Zowel de ouders/verzorgers als de directie van de school hieronder tekenen voor definitieve inschrijving. De directie behoudt zich het recht voor niet over te gaan tot inschrijven, indien - Aan voornoemde voorwaarden van definitieve inschrijving niet wordt voldaan. - De ontwikkeling van het kind gerede twijfel oplevert om de basisschool naar behoren te doorlopen. - In geval van een handicap van het kind de school niet adequaat is ingericht. Elke ouder heeft het recht op inzage en correctie van onjuiste gegevens in het deel van de leerlingenadministratie dat op zijn kind betrekking heeft. Het is zonder toestemming van de ouders niet toegestaan dat het bevoegd gezag gegevens uit de administratie ter kennis brengt van anderen dan degenen die ingevolge de wet bevoegd zijn inlichtingen omtrent de school en het onderwijs te ontvangen. 8. Ondertekening Ouders/verzorgers Hierbij verklaren de ouders/verzorgers, dat: - voornoemd kind niet ingeschreven heeft gestaan bij een andere school in de periode 6 maanden voor de datum van de eerste schooldag. - de gegevens naar waarheid en volledig zijn ingevuld. - ze de grondslag, uitgangspunten en doelstellingen van de school onderschrijven/respecteren. - zij akkoord gaan met de opname van de verstrekte gegevens in de leerlingenadministratie en het aanleggen van een leerlingendossier ten behoeve van het leerlingvolgsysteem van de school. - zij akkoord gaan met plaatsing van foto en/of film van het kind op de website van de school, welke plaatsing nooit in het nadeel van het kind, ouder(s) of verzorger(s) zal zijn. Op deze gegevens zijn de bepalingen uit de Wet Persoonsgegevens van toepassing. Ouders/verzorgers (handtekening): Naam: Handtekening: 9. Ondertekening school Deze inschrijving wordt definitief wanr de directie van de school hieronder heeft getekend. (De school dient u een kopie te overhandigen.) Naam en handtekening directeur of plaatsvervanger: Naam:. Handtekening: 10. Toevoegen Bij dit formulier dient u een kopie bij te voegen van één van de volgende documenten: - Het document Kennisgeving Burgerservicenummer dat door de Belastingdienst aan de ouder/verzorger van het kind is verstrekt of - Eigen paspoort of identiteitskaart van het kind of - Een uittreksel uit de Gemeentelijke Basis Administratie (waarop vermeld het Burgerservicenummer) of - Een kopie van de zorgpas (waarop vermeld het Burgerservicenummer). Beschikt u niet over het Burgerservicenummer van uw kind, m dan contact op met de Belastingdienst. Dit formulier en bijlagen overhandigen of posten t.a.v. de school van TOF Onderwijs van uw keuze. Pagina 7 van 7