Inschrijfformulier Lumiar Petites

Transcriptie

1 Wat fijn dat je je kind wil inschrijven bij Lumiar Petites! Wij verzoeken je daarom vriendelijk om dit formulier in te vullen, waarin wij je om nadere informatie vragen. Je ontvangt van ons een plaatsingsovereenkomst Lumiar Petites of Lumiar Grandes Petites nadat wij de volgende documenten van je retour hebben ontvangen dit inschrijfformulier machtigingsformulier automatische incasso (SEPA) kopie legitimatie kind Persoonlijke gegevens kind: BSN- nummer kind Bijgevoegd kopie van * Roepnaam Voornamen Tussenvoegsel(s) Achternaam Geslacht m v Geboortedatum Geboorteplaats Geboorteland * Nationaliteit persoonslijst/geboortebewijs m.v.v. BSN het paspoort/identiteitskaart van het kind * aankruisen welk bewijsstuk is bijgevoegd. * indien niet in Nederland geboren: Land van herkomst: Vanaf wanneer in Nederland: Niet- Nederlandse culturele achtergrond: ja nee Adres Is dit geheim? ja nee Postcode Woonplaats Telefoon Is dit geheim? ja nee Mobiele tel. kind E- mailadres kind Thuistaal Geloofsovertuiging

2 Informatie ouder(s) / verzorger(s): Ouder/verzorger 1 Ouder/verzorger 2 Relatie tot het kind Voornaam Voorletters Tussenvoegsel(s) Achternaam Geboortenaam Geslacht m v m v Adres Postcode Woonplaats Telefoon Telefoon mobiel Telefoon werk E- mailadres Geboortedatum Geboorteplaats Geboorteland * * indien niet in Nederland geboren: Land van herkomst Vanaf wanneer in NL Nationaliteit Spreektaal met kind Burgerlijke staat Geloofsovertuiging Beroep Zorg: Zorgverzekeraar Polisnummer Huisarts tel.nr. Adres huisarts

3 Tandarts tel.nr. Adres tandarts (Medische) bijzonderheden: Is je kind ergens allergisch of overgevoelig voor? ja nee Indien ja: waarvoor is je kind allergisch? Hoe uit dit zich? Volgt je kind een dieet of mag het bepaalde voedingsmiddelen niet hebben? ja nee Indien ja: welk(e) voedingsmiddel(en) betreft het? Wat gebeurt er als je kind met een van deze middelen in aanraking komt? Gebruikt je kind medicijnen? ja nee Indien ja: welk medicijn betreft het? Wat is de reden van dit medicijngebruik? Dienen deze medicijnen ook op school toegediend/gebruikt te worden? ja nee Zijn er andere (medische) bijzonderheden waar wij rekening mee moeten houden? ja nee Ruimte voor toelichting op (medische) bijzonderheden: In geval van nood: Het kan gebeuren dat je kind gezond naar school gaat en tijdens de schooluren ziek wordt, zich verwondt, door een insect wordt geprikt of iets dergelijks. In zo'n geval zal de school altijd contact opnemen met de ouders, verzorgers of met een andere, door hen aangewezen, persoon. Te waarschuwen perso(o)n(en), indien ouder(s)/verzorger(s) niet te bereiken zijn: Contactpersoon 1 Contactpersoon 2 Contactpersoon 3 Relatie tot het kind Naam Telefoon Telefoon mobiel Telefoon werk

4 Een enkele keer komt het voor dat deze personen niet te bereiken zijn. Als deze situatie zich voordoet dan zal de pedagogisch medewerker een zorgvuldige afweging maken of je kind gebaat is met een 'eenvoudige' pijnstiller (paracetamol) of dat een arts geconsulteerd moet worden. Ben je hiermee akkoord? ja nee Ruimte voor eventuele toelichting: Samenstelling gezin: Eén oudergezin ja nee Co- ouderschap ja nee Ruimte voor eventuele toelichting: Broers/zussen: Naam broertje / zusje geb.datum Naam broertje / zusje geb.datum Naam broertje / zusje geb.datum Naam broertje / zusje geb.datum Wat is de plaats van je (in te schrijven) kind in het gezin? Wat heeft je kind bezocht?: Wat heeft je kind bezocht? kinderdagverblijf (KDV) peuterspeelzaal (PSZ) voor- en vroegschoolse educatie (VVE) gastouder geen van allen Naam KVD / PSZ / VVE Adres Plaats Telefoonnummer Contactpersoon

5 Ontwikkelingsverloop: Wij vragen je hieronder voor elk genoemd ontwikkelingsaspect aan te geven of er sprake is, of is geweest, van bijzonderheden die voor ons van belang kunnen zijn: Ontwikkelingsaspect Bijzonderheden Spelen (o.a. concentratie, zelfstandigheid, samenspel) ja nee Taalontwikkeling (o.a. woordenschat, moment van beginnen met praten) ja nee Gedrag (o.a. overactief, teruggetrokken, probleemgedrag) ja nee Lichamelijke ontwikkeling (o.a. gezichtsvermogen, gehoor, motoriek) ja nee Contacten met anderen ja nee Ruimte voor toelichting op ontwikkelingsverloop: Verklaringen Verklaring foto-, film/video- en audio- opnames Bij Lumiar worden er regelmatig foto s, film/video- opnames en audio- opnames gemaakt. Dit gebeurt door de grotere kinderen zelf of door de begeleider(s). Deze opnames kunnen worden gebruikt voor intern gebruik, maar ook voor het beleidsplan van Lumiar Petites of publicatie op de website of social media. Uiteraard wordt er te allen tijde zorgvuldig en respectvol omgesprongen met welke foto s, film/video en audio opnames worden gepubliceerd. Wij hebben een beleid opgesteld voor foto-, film/video- en audio- opnames waarin je precies kunt teruglezen voor welke doeleinden en op welke manier wij opnames kunnen gebruiken en we vragen je of je hiervoor toestemming geeft. nee, ik heb geen bezwaar tegen publicatie. ja, ik heb bezwaar tegen alle publicaties. ja, ik heb bezwaar tegen intern gebruik (eigen kind- portfolio, binnen- schoolse exposities, etc). ja, ik heb bezwaar, tegen publicatie in de schoolgids en schoolplan. ja, ik heb bezwaar, tegen extern gebruik (promotie op website, social media, etc). Ruimte voor toelichting of opmerkingen:

6 Aanmelden Gewenste vestiging Vianen Groenekan Leidsche Rijn Gewenste startdatum zo spoedig mogelijk / per direct anders, namelijk Gewenst programma en voorkeursdag(en) Je kunt hier de gewenste uren en programma s opgeven. Voor meer informatie over de verschillende programma s verwijzen we je naar de website. Natuurlijk kun je ook met onze medewerkers bespreken waar je voorkeuren naar uitgaan. Peuterspelen Lumiar Petites Peuterspelen start om 9:00 uur en eindigt om 11:30 uur. Je kunt je kind voor minimaal 2 en maximaal 5 dagdelen opgeven. Combineren met andere programma s is mogelijk. maandag dinsdag woensdag donderdag vrijdag ochtend ochtend ochtend ochtend ochtend vast (51 weken) flexibel (48 weken) strippenkaart (40 weken) Lumiar Petites Halve dagen Programma Het is ook mogelijk om een halve dag (dagdeel) bij Lumiar te kiezen. Een halve dag is 5,5 uur. Je kunt kiezen voor de ochtend van 8:00 tot 13:30 uur of voor de middag van 13:00 tot 18:30 uur. In alle gevallen lunchen de kinderen mee met de gezamenlijke lunch om circa 13:00 uur. s Avonds kan je kind op verzoek ook een warme maaltijd krijgen. maandag dinsdag woensdag donderdag vrijdag ochtend ochtend ochtend ochtend ochtend middag middag middag middag middag vast (51 weken) flexibel (48 weken) strippenkaart (40 weken) Lumiar Petites Ochtend & Middag Programma Het Ochtend & Middag Programma biedt 7,5 uur per dag opvang, inclusief gezamenlijke lunch. maandag dinsdag woensdag donderdag vrijdag tot 15:30 uur tot 15:30 uur tot 15:30 uur tot 15:30 uur tot 15:30 uur vast (51 weken) flexibel (48 weken) strippenkaart (40 weken)

7 Lumiar Petites Hele dag Programma Het Hele dag Programma biedt 10,5 uur per dag opvang, inclusief gezamenlijke lunch en (eventueel) een extra maaltijd aan het einde van de dag. maandag dinsdag woensdag donderdag vrijdag hele dag hele dag hele dag hele dag hele dag vast (51 weken) flexibel (48 weken) strippenkaart (40 weken) Lumiar Grandes Petites Kinderen vanaf 4 jaar kunnen meedoen aan ons speciale schakelprogramma Lumiar Grandes Petites. Zij kunnen tot uiterlijk hun vijfde verjaardag bij Lumiar Grandes Petites blijven. Voor Lumiar Grandes Petites gelden afwijkende tarieven, zie hiervoor onze tarievenlijst. 4 halve dagen / 48 weken 5 hele dagen / 48 weken anders, namelijk: Maatwerk nodig? Je kunt hier je nadere wensen aangeven als je meer maatwerk nodig hebt: Slotverklaring en ondertekening Slotverklaring Ondergetekende(n) verklaart/verklaren, dat de hiervoor vermelde gegevens juist zijn. Ondertekening Ouder/verzorger 1 Ouder/verzorger 2 Naam Datum Handtekening

8 Naam Datum Kind (Hand)tekening Handtekening te saai? Je kunt hieronder een kunstwerkje maken, als je dat leuk vindt! J