Tandheelkundige behandeling bij kinderen

Transcriptie

1 Tandheelkundige behandeling bij kinderen Gezondheidsvragenlijst (voorafgaand aan het intakegesprek) Gezondheidsvragenlijst Kinderen / Versie 01 / Versiedatum

2 Geachte heer, mevrouw, U heeft een afspraak gepland voor een intakegesprek voor een tandheelkundige behandeling binnen onze praktijk voor uw kind. Tijdens het intakegesprek wordt niet meteen gestart met een behandeling, maar eerst samen met u, in alle rust, bekeken wat de tandheelkundige problemen en wensen zijn en uiteraard de meest geschikte behandelmethode voor uw kind besproken. De gezondheidstoestand van uw kind en de eventuele geneesmiddelen die uw kind gebruikt, zijn mede van belang om de behandelmethode vast te stellen. Ook is het van belang om een inschatting te maken van de mogelijke angst die uw kind heeft voor de tandarts. Wij vragen u daarom vriendelijk om de vragen in de bijgaande gezondheidsvragenlijst en angstscorelijst nauwkeurig door te lezen en te beantwoorden. Uw antwoorden worden uiteraard vertrouwelijk behandeld en helpen ons om de behandeling van uw kind zo prettig mogelijk te laten verlopen. Dank u voor de medewerking Team Kindertandheelkunde CDC complete tandzorg

3 Naam document Gezondheidsvragenlijst en angstscorelijst Kinderen Nr. document Versienummer 01 Datum document Volledige naam kind: M/V Geboortedatum kind: Volledige naam ouder(s)/voogd: Datum dat deze lijst is ingevuld: Adres: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer: Mobiel nummer: Huisarts: Specialist (eventueel): Naam doorverwijzend tandarts of specialist: Vriendelijk verzoeken wij u om het angstniveau in te schatten van uw kind in onderstaande situaties. U kunt een kruisje plaatsen op de plaats van het antwoord dat het meest overeenkomt met het gevoel van uw kind. Hoe is uw kind voor: Helemaal niet Klein beetje Redelijk Erg Heel erg Voor het eerst naar school gaan Doktersbezoek Injecties / prikken Haren knippen Nagels knippen Water Nieuwe dingen Insecten Pillen slikken Neusdruppels krijgen Uit logeren gaan Douchen Een zetpil nemen Plotseling geluid Naar het gebit laten kijken De mond open moeten doen Aangeraakt worden door een onbekende

4 Hoe bent u zelf om naar de tandarts te gaan? Helemaal Klein niet beetje Redelijk Erg Heel erg Naar de tandarts gaan Ruimte voor ervaringen bij een vorige tandarts/behandelaar (hoe gedraagt uw kind zich): Hoe gedraagt uw kind zich wanneer hij/zij naar de tandarts gaat: Hoe angstig is uw kind Helemaal niet Klein beetje Redelijk Erg Heel erg Dagen voor het tandartsbezoek Op de dag van het tandartsbezoek Onderweg naar de tandarts In de wachtkamer Het geluid van de tandartsboor Instrumenten in de mond Verslikken Mensen in witte jassen De tanden schoon laten maken Wij danken u voor het invullen van deze angstscorelijst. Er zijn geen goede of foute antwoorden. Tijdens het intakegesprek zullen we mede aan de hand van deze lijst de best passende behandelmethode vaststellen voor uw kind.

5 TOESTEMMING OPVRAGEN MEDISCHE INFORMATIE Geeft u toestemming, indien uw kind in behandeling is (geweest) bij een medisch specialist in een ander ziekenhuis, informatie op te vragen uit het medisch dossier? VRAGEN OVER DE GEZONDHEID VAN UW KIND 1. Is uw kind nu of in het verleden onder behandeling of controle bij een (huis)arts, psycholoog of specialist? waarvoor? Heeft uw kind longziekten of luchtwegafwijkingen (Cara, astma, bronchitis, vaak hoesten, longontstekingen)? welke?... Heeft uw kind daar nu last van? Helpen medicijnen voldoende? Is uw kind snel kortademig? 3. Heeft uw kind een hartruis of een aangeboren hartafwijking? Heeft uw kind acute reuma gehad? Zijn er bij tandheelkundige behandeling antibiotica nodig? Zijn er klachten ten gevolge van de hartafwijking? 4. Heeft uw kind een hartoperatie ondergaan? waarvoor?... Heeft uw kind een kunsthartklep gekregen? Zijn er na de ingreep klachten gebleven? 5. Heeft uw kind hartritme problemen? Kan uw kind niet aan alle activiteiten meedoen? Moet uw kind tijdens aanvallen gaan zitten of gaan liggen? 6. Heeft uw kind epilepsie? Wordt er regelmatig gewisseld van medicijnen? Heeft uw kind ondanks de medicijnen regelmatig last van aanvallen? 7. Heeft uw kind suikerziekte? Wordt er insuline gebruikt? Is uw kind vaak ontregeld (hypo-, hyperglykemie)? 8. Heeft uw kind bloedarmoede met klachten? Is uw kind vaak duizelig of moe? Komt in de familie een erfelijke bloedarmoede voor? 9. Is bij uw kind een bloedneiging vastgesteld? Genezen wondjes langzaam of blijven wondjes lang nabloeden? Krijgt uw kind zonder stoten blauwe plekken of spontaan een bloedneus? Komt er in de familie bloedneiging voor? 10. Heeft uw kind op dit moment een besmettelijke ziekte? welke? Heeft uw kind kinderziekten gehad? welke? Heeft uw kind regelmatig infecties (gehad), bijvoorbeeld oorontsteking? welke?...

6 13. Heeft uw kind op dit moment een leverziekte? Is het hiervoor opgenomen geweest in een ziekenhuis? Wordt daarvoor een dieet of medicijnen gebruikt? Is uw kind drager van het Hepatitisvirus? 14. Is uw kind allergisch? Indien ja: Pollen en grassen (hooikoorts) Rubber / latex Jodium Pleisters Soja Gluten Verdoving Antibiotica (penicilline) Anders, namelijk:. Gebruikt uw kind medicijnen tegen de allergie? welke? Heeft uw kind ooit onverwachte medische reacties gehad tijdens of na de tandheelkundige behandeling? Welke complicaties:.. Bij welke tandarts:. 16. Krijgt uw kind medicijnen (via huisarts of specialist)? welke? Heeft uw kind nog ziekten of aandoeningen waar niet naar gevraagd is? welke?..... Ruimte om overige zaken, betreffende de gezondheid, te benoemen: Hierbij verklaar ik dat ik alle vragen naar alle eerlijkheid heb beantwoord. Ook heb ik eventuele extra informatie verstrekt die van belang kan zijn voor de relatie met en behandeling door de tandarts. Handtekening cliënt: Datum:.. Handtekening ouder/voogd. t/m 12 jaar: ouder/voogd dient voor toestemming te tekenen 13 t/m 15 jaar: zowel ouder/voogd als (minderjarige) patiënt dient te tekenen Vanaf 16 jaar is de patiënt bevoegd zelfstandig te tekenen