Mamma diagnostiek: Een paar dilemma s in de spreekkamer

Transcriptie

1 Mamma diagnostiek: Een paar dilemma s in de spreekkamer Hier gaat het om u. J. Journee / E. Bakker

2 Een paar dilemma s in de spreekkamer Dense mammae, wat moet/kun je daar mee? Is een MRI niet beter? Mamma diagnostiek tijdens de zwangerschap en tijdens lactatie periode. Is er reden voor screening buiten het BVO?

3 Het probleem van dense mammae

4 Densiteit mammae: ACR classificatie A B C D A: heel goed overzichtelijk: Kleine kans op missen mammacarcinoom Minder kans op ontwikkelen mammaca D: slecht overzichtelijk: Grotere kans op ontwikkelen mammaca Grotere kans op missen van mammaca

5 Sensitiviteit van het mammogram Kleine massa, detecteerbaar bij A en misschien bij B

6 Sensitiviteit van het mammogram Grote, dense massa, detecteerbaar bij A, B, C (en D)

7 Sensitiviteit van het mammogram Architectuurverstoring, detecteerbaar bij A, B, C (en D)

8 Sensitiviteit van het mammogram Palp afw: Massa en een heel groot gebied kalk cluster kalk

9 ACR classificatie ACR classificatie in het verslag verplicht Zodat u weet hoe betrouwbaar mammacarcinoom uitgesloten is. Sinds 2013: Densiteit fibroglandulair weefsel klasse A /B / C /D. Voorheen: Hoeveelheid klierweefsel, 0-25 / / / >75% klierweefsel.

10 ACR vs hoeveelheid klierweefsel

11 Tomosynthese: 3D mammogram Verhoogt de sensitiviteit Met name als er geen palpabele afwijking is.

12 Mammadiagnostiek multimodality: voors en tegens van MRI

13 Mammadiagnostiek multimodality Vrouw, 47 jaar, deukje mediaal van rechter tepel Even een standaard casus. Waar zit de afwijking waarvoor ze komt? Anders nog iets? Volgende stap?

14 Mammadiagnostiek multimodality Vrouw, 47 jaar, deukje mediaal van rechter tepel BI-RADS 4

15 Mammadiagnostiek multimodality Vrouw 43 jaar, palpabele afwijking mediale onderkwadrant links Geen oude foto s ter vergelijking Waar is de afwijking en hoe groot is het? (zie volgende slide uitvergroot)

16 uitvergroot

17 Li cc mediaal

18 Echo li mediaal

19 MRI mammae

20 Mammadiagnostiek multimodality 45 jarige vrouw, palpabele afwijking rechts centraal Waar zit de afwijking en hoe groot is het?

21 Mammadiagnostiek multimodality 45 jarige vrouw, palpabele afwijking rechts centraal In ieder geval 1 massa, mediaal boven Mogelijk 2 e afwijking lateraal boven Veel kalk lat en med boven 1 Volgende stap?

22 Mammadiagnostiek multimodality Echo: mediaal boven massa 2,1 cm, lateraal boven geringe architectuur verstoring discrepantie uitgebreidheid tussen Xmammo en echo > MRI

23 Mammadiagnostiek multimodality MRI: massa mediaal boven massa lateraal boven Non mass enhancement (DCIS) hele bovenste helft Dus een tumor van 2,1 cm, maar de uitgebreidheid van de maligne afwijking is 7 cm!

24 MRI is geweldig! Iedereen MRI? Indicaties: Vrouwen met borstkanker: Alle vrouwen met mammaca (nauwkeuriger over uitgebreidheid) of alleen: Bij twijfel over uitgebreidheid Neoadjuvante chemo Lobulair type borstkanker Uitzaaiingen in de oksel, maar borstkanker nog niet gevonden. Screening bij vrouwen met grote kans op borstkanker die (mogelijk) niet zichtbaar is op haar mammografie (jong: dense borst): Sterke familiaire belasting (BRCA) Hodgkin bestraling

25 Moeten we allemaal MRI willen? De nadelen Interpretatie kan lastig zijn!! duidelijk 1 aankleurende verdachte afwijking zoveel normaal weefsel kleurt aan, dat een afwijking niet opvalt (inconclusief)

26 Moeten we allemaal MRI willen? De nadelen Deze patiente kwam: meerdere aankleurende foci > echo en vervroegde MRI 3 maanden i.p.v. 12 maanden. januari en telkens kleurde iets anders aan en begon het circus weer. april juli

27 Moeten we allemaal MRI willen? De nadelen zowel goedaardige als kwaadaardige laesies kleuren aan. Ongeveer de helft is benigne dit leidt tot extra Borstkanker onderzoeken en onrust! dit leidt tot extra onderzoeken en onrust! Fibroadenoom, goedaardig

28 Dus: moeten we allemaal MRI willen? Nee, alleen als mammografie (en echografie) onvoldoende beeld geven: Screening bij hoog risico vrouwen (met dense mammae) Mammaca met onzekerheid over uitbreiding Mammaca met neoadjuvante chemo (therapie testen en pre-operatieve inschatting resttumor)

29 Mammadiagnostiek tijdens zwangerschap en lactatie

30 Mammadiagnostiek tijdens zwangerschap en lactatie Is mammografie mogelijk tijdens zwangerschap? Is MRI mamma mogelijk tijdens zwangerschap? Is mammografie mogelijk tijdens lactatieperiode? Is MRI mamma mogelijk tijdens lactatieperiode?

31 Welke onderzoeken geven risico op de foetus? Kan een mammografie veilig verricht worden? Dosis op de vrucht afhankelijk van: soort onderzoek: rontgenfoto vs CT of de vrucht in de stralingsbundel ligt of niet. dikte van de patiënte (neemt toe gedurende de zwangerschap). Dikker : meer straling nodig voor het onderzoek maternaal (vet-)weefsel vangt straling weg voor de foetus. Alleen onderzoeken waarbij de foetus in de stralenbundel zit geven een relevante hoeveelheid straling op de foetus!!

32 Welke onderzoeken geven risico op de foetus? onderzoek X thorax PA X mamma CT schedel CT thorax X LWK CT bekken CT abdomen Geabsorbeerde foetale dosis <1 msv < 1 msv <1 msv <1 msv 0,27-5 msv 10 msv 10 msv Foetus vangt geen noemenswaardige dosis als de straling van het onderzoek niet door de foetus of binnen 5 cm afstand van de foetus komt. Dus X mammo kan geen kwaad voor foetus!

33 De zwangere/lacterende en MRI veilig? MRI is veilig in alle trimesters van zwangerschap/lactatie Alle MRI scanners, die nu klinisch ingezet worden: 1Tesla- 3Tesla Gadolinium contrast mag niet bij zwangere > bijna alle MRI s mogelijk behalve MRI mammae (zonder gd geen waarde) Gadolinium contrast bij lactatie. Geen risico s aangetoond. Bijsluiter raadt het af, RIVM gaat er van uit dat het veilig is. Overweeg kolven en 24 uur weggooien

34 Mammadiagnostiek tijdens zwangerschap en lactatie Is mammografie mogelijk tijdens zwangerschap? JA Is MRI mamma mogelijk tijdens zwangerschap? NEE (gd) Is mammografie mogelijk tijdens lactatieperiode? JA Is MRI mamma mogelijk tijdens lactatieperiode? JA Maar.dense, gestimuleerde mammae tijdens zwangerschap en lactatie.

35 Mammadiagnostiek tijdens zwangerschap en lactatie Symptomen 1. Patiënte 36 jaar, nog 1 maand borstvoeding, vandaag screening vanwege familiaire belasting gepland. En nu? 2. Patiënte 34 jaar, borstvoeding, waarschijnlijk mastitis, mogelijk abces. En nu? Screening 3. Patiënte 32 jaar, 20 weken zwanger, palpabele afwijking in mamma. En nu?

36 Mammadiagnostiek tijdens zwangerschap en lactatie Moet het nu? Maak onderscheid symptomen of screening Tijdens zwangerschap en lactatie dense mammae X mammo minder sensitief MRI mammae: gd zwangerschap: mag niet lactatie: mag wel, maar alles kleurt fors aan

37 Mammadiagnostiek tijdens zwangerschap en lactatie Dus casus 1 Patiënte 36 jaar, nog 1 maand borstvoeding, vandaag screening vanwege familiaire belasting gepland. En nu?

38 Mammadiagnostiek tijdens zwangerschap en lactatie Dus casus 2 Patiënte 34 jaar, borstvoeding, waarschijnlijk mastitis, mogelijk abces. En nu?

39 Mammadiagnostiek tijdens zwangerschap en lactatie Patiënte 34 jaar, borstvoeding, waarschijnlijk mastitis, mogelijk abces. En nu? Symptomen, dus niet uitstellen Mastitis: 2 opties: Abces-vraag > echo Uitsluiten onderliggende maligniteit > X mammo 2 mnd na afkoelen mastitis Mastitis: X mammo extra dens en pijnlijk!

40 Mammadiagnostiek tijdens zwangerschap en lactatie Casus 3 Patiënte 32 jaar, 20 weken zwanger, palpabele afwijking in mamma. Vraagt u op dit moment onderzoek aan? Welk onderzoek vraagt u aan?

41 Mammadiagnostiek tijdens zwangerschap en lactatie Patiënte 32 jaar, 20 weken zwanger, palpabele afwijking in mamma. Symptomen, dus niet uitstellen Diagnostiek en behandeling mammacarcinoom kan tijdens zwangerschap Mammacarcinoom kan extra snel groeien door hormonen Dense mammae (jong en zwanger) Start met echo van de palp Differentiaal diagnose? afwijking X mammo kan geen kwaad!

42 Mammadiagnostiek tijdens zwangerschap en lactatie zwanger, palpabele afwijking in mamma. Differentiaal diagnose: Normaal fibrogl weefsel Fibroadenoom Lactatie adenoom Galactocele Cyste Mammacarcinoom

43 Familie anamnese / verhoogd risico

44 Vragen?