(Neo)adjuvante chemotherapie bij het rectumcarcinoom. Prof.dr. Kees Punt afd. Medische Oncologie AMC Amsterdam

Transcriptie

1 (Neo)adjuvante chemotherapie bij het rectumcarcinoom Prof.dr. Kees Punt afd. Medische Oncologie AMC Amsterdam

2 Adjuvante chemotherapie bij rectumcarcinoom in Nederland

3 Geloof Gewoonte Evidence-based medicine

4 Adjuvante chemotherapie bij coloncarcinoom, het begin... Moertel C et al. N Engl J Med 1990

5 Nederland reageert!! Geloven we de resultaten van Moertel?? Nee!! studie moet opnieuw Ja!! fase 3 5FU/LEV +/- LV gestart

6

7 Het resultaat: 5FU + levamisol versus observatie stadium II + III, colon + rectumcarcinoom n = 1029 Moertel bevestigd, overlevingswinst bij coloncarcinoom Taal B et al. Br J Cancer FU + levamisol versus 5FU + levamisol + leucovorin stadium III coloncarcinoom n=500 Geen voordeel voor toevoeging van LV Bleeker W et al. Ann Oncol 2000

8 Nederlandse studie met adjuvante chemotherapie bij colon en rectumcarcinoom Adjuvante chemotherapie verbetert overleving bij colon-, niet bij rectumca Rectumca: geen TME chirurgie, 23% lokaal recidief Taal et al. Br J Cancer 2001

9 Verschillend resultaat van adjuvante chemotherapie bij colon versus rectumcarcinoom colonca, HR 0.82 rectumca, HR 1.00 James et al. Br J Surg 2003

10 Zijn colon en rectumcarcinoom gelijk? Colon en rectumcarcinomen verschillen in: gen expressie profiel cytokeratine profiel prevalentie van MSI prevalentie van KRAS en BRAF mutaties

11 Problemen bij de interpretatie van adjuvante chemotherapie studies bij rectumcarcinoom In studies gepubliceerd voor 1999: geen TME chirurgie geen pathologie volgens Quirke geen neoadjuvante (chemo)radiotherapie In enkele Japanse studies: selectieve lymfadenectomie

12 Adjuvante chemotherapie bij rectumcarcinoom een systematische review Studies met adjuvante chemotherapie na preoperative radio(chemo)therapie: Chinese studie:??? Italiaanse studie: QUASAR studie: EORTC 22921: geen voordeel voor adjuvante chemotherapie Bujko et al. Ann Oncol 2010

13 EORTC 22921: overall survival Adjuvante chemotherapie: geen winst in totale overleving geen winst in 5-jaars DFS (58.2% versus 52.2%, p=0.13) Bosset et al. NEJM 2006

14 Andere reviews over de waarde van adjuvante chemotherapie bij rectumcarcinoom Nomogram voor selectie van patiënten voor neoadjuvante CRT en adjuvante CT: klein voordeel voor adjuvante chemotherapie, maar studies niet ontworpen om effect CT aan te tonen 1 Cochrane review: overlevingsvoordeel voor adjuvante chemotherapie, maar onduidelijk of dit van toepassing is bij huidige lokale standaardbenadeling 2 Adjuvante chemotherapie: 6 maanden behandeling graad 3-4 toxiciteit bij 50%-60% van patiënten 0.5%-1.5% mortaliteit kosten 1 Valentini et al. JCO Petersen et al. Cochrane reviews 2012

15 PROCTOR/SCRIPT interim analyse 2010 chemo 68.5% observation 68% 5 yr overall survival van de Velde et al. EMCCC 2010

16 DCCG RAPIDO trial locally advanced rectal cancer RT+Capecitabine TME surgery Optional: 6 cycles of CAPOX 5.5 weeks (25x1.8+3x1.8) 6-8 weeks 6-8 weeks 24 weeks 5x5 Gy 6 cycles of CAPOX TME surgery according to local protocol 1 week 1 week 18 weeks 2-4 weeks

17 M1 studie: neoadjuvante therapie bij stadium IV rectumcarcinoom Synchrone, resectabele metastasen van rectumcarcinoom (n=50) 5x5 6 cycli CAPOX + bevacizumab TME en resectie/rfa metastasen 1 wk 1 wk 18 weken 6-8 weken Radicale chirurgie 72%, 2-jaars overleving 80%, recidief < 2 jaar 64% DSCA : M1 schema toegepast bij 59 patiënten Van Dijk et al. Ann Oncol 2013

18 Landelijke, eenmalige registratie met follow-up Overheid central database Verzekeraars Ziekenhuizen Audits Onderzoek Pharma Etc.

19 Observationele cohortstudies Initiatieven voor multidisciplinaire databases GE tumoren Colorectaal: PICNIC (Koopman/Siersema, UMCU) Oesofagus/maag: POCOP (vlaarhoven/vberge Henegouwen/Ruurda, AMC/UMCU) Pancreas: PACAP (Besselink/vEijck, AMC/Erasmus MC) - Ondersteund door DCCG, DOCG/DGCG, DPCG - Samenwerking met DICA en CTMM TraIT - Afspraken met IKNL - Aansluiting van registraties bij andere tumorsoorten

20 Aanbevelingen Er is geen indicatie voor adjuvante chemotherapie bij hoog-risico rectumcarcinoom Retrospectieve analyses ondersteunen een prospectieve evaluatie van adjuvante chemotherapie in specifieke risicogroepen Implementatie van nieuwe behandelstrategieën verloopt het meest efficiënt in het kader van klinische studies Observationele cohort studies (PICNIC) zijn bij uitstek geschikt om waardevolle aanvullende gegevens te leveren