Gemetastaseerd mammacarcinoom

Transcriptie

1 Gemetastaseerd mammacarcinoom Is helaas een niet curabele ziekte Mediane overleving ongeveer 2 jaar Grote heterogeniteit in overleving 5 jrs overleving verbeterd van 15% ( ) naar 23%( ) Belangrijke doelstelling:handhaven of verbeteren van de kwaliteit van leven door het bestrijden van klachten

2 epidemiologie Mammacarcinoom is in Nederland de meest voorkomende vorm van kanker bij vrouwen Kans op het krijgen van mammaca gedurende het leven is 12-13% Prognose is verbeterd door bevolkingsonderzoek en adjuvante behandeling

3 diagnostiek Metastasering komt doorgaans aan het licht naar aanleiding van klachten Bij 85% van alle patienten treedt metastasering naar het skelet op (skeletscan aangevuld met skeletfoto s cq MRI) Longmetastasen 15-20% (X thorax of CT)

4

5 X-thorax

6 diagnostiek Bij 40-50% van alle patienten treedt metastasering naar de lever op (ECHO/CT) Bij verdenking op maligne ascites : aantonen van maligne cellen in het ascitesvocht

7 CT-Lever

8 PET/CT

9 diagnostiek Neurologische klachten : hersenmetastasen komen bij 6-16% van alle patienten voor Diagnostiek : CT/MRI (MRI heeft een hogere sensitiviteit) Meningitis carcinomatosa aan te tonen door tumorcellen in de liquor

10 laboratoriumonderzoek Routinematig gebruik van de tumormerkstoffen is niet zinvol Tumormarkers CEA of CA 15.3 kunnen Tumormarkers CEA of CA 15.3 kunnen wel worden gebruikt als parameter van ziekteactiviteit als er geen goed meetbare parameters zijn (zoals bij sclerotische botmetastasen)

11 Histologisch/cytologisch onderzoek Bij het vermoeden van metastasen is het wenselijk om het vermoeden te bevestigen en het bepalen van de hormoonreceptorstatus en her 2 neu receptorbepaling (her2 is een oncogen;gen codeert voor een membraaneiwit in de tumorcellen) (Herceptin!)

12 stadieringsonderzoek Na het vaststellen van de diagnose gemetastaseerd mammacarcinoom volgt een inventarisatieonderzoek Skeletscintigrafie X thorax ECHO lever PET/CT?

13 behandeling Patienten met een gemetastaseerd ER/PR + tumor komen in aanmerking voor hormonale therapie Responskans varieert van 30% bij ER+/PR- tumoren tot 70% voor ER+/PR+ tumoren Mediane responsduur is maanden

14 behandeling De reactie op hormonale therapie treedt soms langzaam op. Een observatieperiode van 16 weken of langer is soms nodig Patienten met snelle progressie of uigebreide long/levermeta s worden meestal met chemotherapie behandeld

15 behandeling Keuze hormonale therapie hangt af van Menopausale status van patiente Eventuele hormonale therapie Toxiciteitsprofiel De kans op een respons is voor alle hormonale behandelingen ongeveer gelijk

16 behandeling 2 e lijns hormonale behandeling komt in aanmerking als een respons of stablisatie op 1 e lijns therapie is opgetreden Kans op respons neemt echter bij elke volgende lijn met plm 50% af Ook na chemotherapie kan hormonale therapie worden gegeven

17 behandeling Tamoxifen als basis Aromataseremmers (anastrozol/letrozol/exemestaan) hebben meerwaarde als 1 e lijnstherapie bij postmenopausale patienten Frequentere respons,langere tijd tot progressie en minder thrombo embolieen

18 behandeling Premenopausaal 1.LHRH+TAM 2.zie post postmenopausaal 1.aromataseremmer 2.tamoxifen 3.progestagenen 4.fulvestrant 5.everolimus+1

19 Hormonale beïnvloeding van de borst Oestrogenen Progesteron Voor de menopauze LH/FSH Ovarium Hypofyse Voor & na de menopauze ACTH Bijnierschors Androgenen Oestrogenen Progesteron Omzetting door aromatase

20 Behandeling-chemotherapie Chemotherapie is de behandeling van keuze indien Hormonale therapie niet meer werkt Bij snel progressieve ziekte Bij viscerale metastasering, uitgebreide long/lever metastasen De hormoonreceptoren - zijn

21 chemotherapie Kans op respons is even groot als bij hormonale therapie, doch er is sneller effect Kans op respons bij een anthracyclinebevattend schema (FAC,FEC,AC) is hoger dan bij CMF Responskans is ongeveer 40-60% met een mediane responsduur van 8-12 maanden

22 chemotherapie Combinatie van anthracycline /taxaan geeft een wat hogere respons Maar niet in alle studies een overlevingsvoordeel Veelal worden de taxanen (taxol/taxotere) gereserveerd voor de 2 e lijns behandeling Keuze is ook afhankelijk van de adjuvante therapie die is gegeven

23 chemotherapie Duur van de behandeling: Bij het bereiken van een respons of stabilisatie kan de behandeling na 6 kuren worden voortgezet Dit geeft echter geen overlevingsvoordeel wel enig uitstel van progressie

24 2 e lijns chemotherapie Keuze is afhankelijk van datgene wat in de 1 e lijn is gegeven Patienten die in de 1 e lijn zijn behandeld met een anthracycline/taxaanschema komen in aanmerking voor CMF Vinorelbine capecitabine

25 immunotherapie Bij 15-25% van de patienten is sprake van overexpressie van het her2 neu eiwit Deze patienten komen in aanmerking voor behandeling met het antilichaam trastuzumab (herceptin) Als monotherapie resteert dit-bij voorbehandelde patienten- in een respons van 10-20%

26

27 immunotherapie Herceptin verhoogt de werking vvan chemotherapie en kan na bv 6 kuren worden voortgezet na staken van de chemotherapie Herceptin kan niet worden gecombineerd met een anthracycline ivm verhoogde kans op cardiotoxiciteit

28 bevacizumab Is een moab gericht tegen VEGF Dit belemmert nieuwvorming van bloedvaten in tumoren waardoor de tumorgroei wordt vertraagd Toevoeging van B aan taxol is effectiever dan taxol alleen- Deze combinatie wordt dan ook in de 1 e lijn toegepast

29

30 bisfosfanaten Bij patienten met botmetastasen resulteert behandeling met bisfosfanaten (oraal of iv) in een afname in frequentie van pijn, fracturen of hypercalciemie. Ook de kwaliteit van leven verbetert en de progressievrije periode wordt verlengd

31 Overige therapieen Radiotherapie speelt een belangrijke rol bij Pijnlijke botmetastasen Hersenmetastasen Epidurale myelum of caudacompressie Infiltratie plexus brachialis

32 overige Pijnbestrijding Ontlastende ascitespunctie Pleurodese Psychosociale ondersteuning Palliatieve fysiotherapie Ondersteunende behandeling

33 Ziektegeschiedenis mw K geb mammaamputatie re pt2n1mo, receptor? Postoperatief radiotherapie Adjuvante chemotherapie: 6 x CMF

34 Mw K 2000 (6 jaar later) Recidief re axillair Behandeling?

35 Mw K Excisie (chirurgisch) radicaal Gevolgd door radiotherapie Zou pate thans ook zo zijn behandeld?

36 Mw K 2004 (4 jaar later) Metastasen subcutaan en longmetastasen PA infiltrerend ductaal carcinoom ER+/PR+ her 2 neu 3+ Behandeling?

37 Mw K R/ aromataseremmer Pate is klachtenvrij tot april 2006 Toename longmetastasen Behandeling?

38 Mw K R/tamoxifen als 2 e lijns HT Stabiele ziekte tot juni 2008 (2 jaar na start tamoxifen) Nieuwe zwelling thoraxwand PA: adenocarcinoom, ER/PR+ her 2 neu 3+ Behandeling?

39 Mw K Oncologiecommissie R/3 e lijns hormonale therapie : Megace Stabiele ziekte tot december 2008

40 Mw K December 2008: Palpabele klier li oksel Ly klierbiopt: slecht gediff adenocarcinoom, ER/PR+ her2 neu 3+ Beleid?

41 Mw K Start 4 e lijns HT in de vorm van Faslodex (fulvestrant) 1 per 4 weken 250 mg im Maart 2009 :progressie longmetastasen en okselkliermetastase Beleid?

42 Mw K Start taxol/herceptin Na 6 kuren afname longmetastasen en afname kliergrootte li oksel Beleid?

43 Mw K Beleid: staken taxol, voortzetten herceptin onder controle van de linkerventrikel ejectiefractie feb 2010 wederom progressie (1 jaar na start chemotherapie) Beleid?

44 Mw K Feb 2010 Wederom hervatten taxol (6 kuren)

45 Mw K December 2011: Hersenmetastasen Beleid?

46 Mw K Najaar 2012 Progressie, botmetastasen Start exemestaan Pate gaat allengs achteruit