Pancreascarcinoom en kansen voor de toekomst

Transcriptie

1 18 mei 2006 Jaarbeurs Utrecht Pancreascarcinoom en kansen voor de toekomst Jan Ouwerkerk Research Coördinator Oncologie Leids Universitair Medisch Centrum

2 Pancreas Carcinoom Incidencie: nieuwe patiënten jaarlijks in de USA Mortaliteit: patiënten sterven jaarlijks in de USA Levensverwachting: - 1 van de 4 patiënten leven minimaal 1 jaar - 1 van de 25 patiënten zal 5 jaar of langer leven Tot ongeveer 10% is er een relatie met mutatie van de genen

3 Pancreas Carcinoom

4 Pancreas Carcinoom Gezonde pancreas Zieke pancreas

5 Pancreas Carcinoom Europa 2005: ± nieuwe diagnoses ± patienten overlijden/jaar Eén, drie en vijfjaars overleving: 20%, 5%, 3% Meest prominente risicofactor: roken!!!!! Gemiddelde leeftijd bij diagnose: ± 70 jaar % van de patiënten hebben al metastasen bij het vaststellen van de diagnose of hebben al een irresectabele tumor

6 Pancreas Carcinoom Pathologie 95 % diagnoses komen vanuit exocriene parenchym 80% zijn adenocarcinomen Tumor locatie in de pancreas: 61% kop, 18% lichaam, 21% staart Vroeg presenterende metastasen (80% van de patiënten) Regional lymph klieren, lever, longen

7 Risicofactoren bij het pancreascarcinoom Roken ( ± 4 van de 10 patiënten veroorzaakt door roken, hoeveelheid kan dit verdubbelen ) Diabetis Mannen meer dan vrouwen Afro Amerikaans meer dan blanke mensen Erfelijkheid ( ongeveer 1 van de 10 ) Chronische pancreatitis Leeftijd ( ouder dan 50 jaar ) Zwaarlijvigheid

8 Pancreas Carcinoom

9 Pancreas Carcinoom

10 Pancreas Carcionoom: Stadium bij Diagnose 20 % ziekte beperkt tot de pancreas 40 % locaal uitgebreide ziekte (regionale lymfklieren en/of omliggend weefsel) 40 % heeft al viscerale metastasen ( lever)

11 Stadiëring Stadium I Stadium II

12 Stadiëring Stadium III Stadium IV

13 Pancreas Carcinoom klachten Symptomen Kop % lichaam/staart % gewicht verlies geelzucht/jeuk 82 7 pijn anorexia misselijkheid braken geen energie 35 43

14 Pancreas Carcinoom: Principes voor behandeling De behandeling moet niet slechter zijn dan de ziekte Behandeling gerelateerde ziekteverschijnselen moeten laag zijn Behandeling gerelateerde kans om te overlijden moet nihil zijn

15 Pancreas Carcinoom: behandeling Chemotherapie Adjuvant vs neo-adjuvant mogelijkheid Palliatieve chemotherapie Radiotherapie Adjuvant vs neo-adjuvant mogelijkheid Palliatieve chemotherapie Chirurgie Type operatie zal afhangen van de tumorlocatie

16 Pancreas Carcinoom: Resectabele ziekte Tumor gelokaliseerd in de pancreas Geen ingroei in de bloedvaten Geen metastasen Geen bezwaren voor een zware operatie

17 Pancreas Carcinoom: Rol van de Chirurgie Curatieve chirurgie: pancreaticoduodenal resectie (Whipple) of gemodificeerde Whipple procedure met behoud van de pylorus; helaas maar 20% van de patiënten komt hiervoor in aanmerking Opheffen van de obstructieve geelzucht endoscopische stent plaatsing cholecysto- or choledochojejeunostomy

18 Radiotherapie Standaard fracties vs hoge fracties - Totale dosis gaat omlaag als de dosis per fractie omhoog gaat - 5 dagen per week gedurende 2 weken - Totale dosis = 30 Gy

19 Chemotherapie Is er een rol voor chemotherapie voor de behandeling van het Pancreas carcinoom? Bespreek het doel van de therapie met de patiënt

20 Principes voor chemotherapie bij het pancreas carcinoom Gemcitabine 1000 mg/m² wekelijks voor 3 weken Q=28 dgn is de standaard voor gemetastaseerde ziekte evt. als adjuvant bij goede operatie Gemcitabine/Radiotherapie is een alternatief bij locaal uitgebreide niet resectabele ziekte Andere combinaties zijn mogelijk:

21 Cumulatieve Fase II Data Gemzar en andere nieuwe cytostatica #Trials N RR Docetaxel -/+ G-CSF Paclitaxel + G-CSF Topotecan Irinotecan Rubitecan Gemzar

22 Pancreas Carcinoom: Chemotherapie Single agents response rates (Schnall et al 1996) 5-FU (F) 15 to 26 Mitomycin C (M) 27 Doxorubicin (A) 13 Epirubicin 13 to 37 Ifosfamide 6 to 22 Streptozocin (S) 8 Gemcitabine 11 to 27

23 Chemo/radiotherapie voor Locaal uitgebreidt Pancreas Carcinoom basis voor de standaard therapie Twee gerandomiseerde studies 20 jaar geleden Mayo Clinic study: 64 patients GITSG study: 82 patients geeft bewijs voor verbeterde mediane overleving bij 5-FU+Radiotherapie vs Radiotherapie alleen (10 vs 6 maanden)

24 Gemetastaseerd Pancreas Carcinoom Voor 1995 Geen enkele chemotherapeutisch medicijn liet een significante activiteit zien 5-FU meest gebruikte cytosatatica Geen overlevings voordeel bij combinatie therapie vs monotherapie Na 1995 Gemcitabine Nieuwe ideeën: Farnesyltransferase inhibitors (ras-protein) Andere chemoterapeutica Gen therapie Targeted therapie

25 Gemetastaseerd Pancreas Carcinoom Waarom behandelen we een patiënt met een terminale ziekte?? Verlengen van de overleving Zorgen voor betere palliatie Kwaliteit van leven in stand houden Symptomen/klachten onder controle houden

26 Gemzar: Pancreas Carcinoom Samenvatting van studies met beste respons Chemonaive 1 Refractory to 5-FU 2 Study design randomized open-label Patients: Gem 5-FU Gem Clinical Benefit Response: 24% 5% 27% Median Survival (months): % Patients alive at 12 months Burris et al. JCO 1997; 15,6, Rothenberg et al. Ann Oncol 1996; 7:

27 Bijwerkingen Gemzar Beenmergtoxiciteit Misselijkheid Braken Huiduitslag Haaruitval (Alopecia) Diarree Obstipatie Mucositis

28

29 Chemotherapie bij het gemetastaseerd pancreas carcinoom in de komende jaren Gemcitabine 1000 mg/m² wekelijks voor 3 weken Q=28 dgn is de standaard voor gemetastaseerde ziekte Andere combinaties zijn mogelijk: - Gemcitabine + Oxaliplatin - Gemcitabine + Capecitabine - Irinotecan + Taxotere - Irinotecan + Taxotere +/- Cetuximab - Gemcitabine + CETUXIMAB + BEVACIZUMAB zijn momenteel in fase 3 studies

30

31 Pancreas Carcinoom Samenvatting Gemzar laat een significant overlevings voordeel zien tov. 5-FU in gerandomiseerde studies Gemzar zorgt voor significante verbetering in ziekte gerelateerde klachten tov. 5-FU Gemzar heeft een klinisch response voordeel bij patiënten die falen op 5-FU Nieuwe studies zijn onderweg waarbij Gemzar gecombineerd zal worden met targeted (gerichte) therapiën

32 Gemzar en het Pancreas Carcinoom: De Toekomst Gem+andere nieuwe cytostatica + combinatie van targeted therapiën Gem in andere subgroepen (stadium, operabiliteit) Adjuvant Neoadjuvant

33 Conclusie Er is vooruitgang geboekt bij de behandeling van het pancreas carcinoom Is deze vooruitgang klinisch van belang? JA Verlengen van de overleving Verbetering van de kwaliteit van leven (pijn; Performance; gewicht) Is dit een grote vooruitgang? NEE, nog niet Maar dit is het begin en niet het eind Voorlopig met Gemzar als vaste waarde zullen nieuwe combinaties en ideeën worden ontwikkeld

34 SO MANY TARGETS, IN TIME WE WILL KNOW SO MANY CHOICES