Praktijkvariatie: diagnostiek bij Ductaal Carcinoma In Situ

Transcriptie

1 Praktijkvariatie: diagnostiek bij Ductaal Carcinoma In Situ C.J.C. Meurs - Biomedische Wetenschapper - CMAnalyzing M.B.E. Menke-Pluijmers - Mammachirurg - Albert Schweitzer Ziekenhuis R.W. Bretveld - Epidemioloog / data-analist - IKNL L.I.H. Overbeek - Biomedische Wetenschapper - PALGA P.J. Westenend - Klinisch patholoog - PAL Dordrecht

2 Disclosure belangen spreker

3 Subsidie KWF KWF call Kwaliteit van de oncologische zorg in beeld, Project Patiënten met een biopsie diagnose DCIS; variatie in diagnostiek en behandeling getoetst aan de landelijke richtlijn mammacarcinoom Subsidieperiode: april 2014 september 2015 Onderwerpen presentatie: - Underestimate rate - Schildwachtklier-procedure

4 Patiënt perspectief Nationale Beeldbank / Betastock Nationale Beeldbank / Bianca Dijck

5 Patiënten met Ductaal Carcinoma In Situ Bij biopsie Bij excisie Incidentie NKR Invasief (underestimate) Geen restlesie Onderdiagnose = DCIS

6 Algemene resultaten patiënten; 1919 incidentiejaar 2011 en 412 uit incidentiejaar Nederlandse ziekenhuizen DCIS graad Laag Intermediair Hoog goed gedifferentieerd matig gedifferentieerd slecht gedifferentieerd graad 1 graad 2 graad 3 graad I graad II graad III laaggradig hooggradig graad 1 tot 2 graad 2 tot 3 tenminste graad 2 tenminste graad 3 graad 1 en 2 graad 2 en 3

7 Algemene resultaten - 2 DCIS graad Underestimate rate: 21,1%

8 Determinanten underestimate Totaal Totaal Underestimate Multivariate logistische regressie N % % Odds Ratio 95% BI Totaal ,1 Leeftijd < 49 jaar % 28% jaar % 19% jaar % 20% 1 > 75 jaar 77 3% 26% Synchrone contralaterale mammacarcinoom Nee % 21% 1 Ja 75 3% 29% Bij screening ontdekt Nee % 25% Ja % 19% 1 Palpabel Nee / onbekend % 17% 1 Ja % 36% BI-RAD score % 18% % 18% % 43% Geen score / onbekend 146 6% 22%

9 Determinanten underestimate Totaal Totaal Underestimate Multivariate logistische regressie N % % Odds Ratio 95% BI Totaal ,1 MRI preoperatief Nee / onbekend % 20% 1 Ja % 26% DCIS graad bij biopsie Laag % 14% 1 Intermediair % 21% Hoog % 23% Onbekend 71 3% 25% Suspecte invasieve component bij biopsie Nee % 20% 1 Ja 117 5% 50%

10 Ziekenhuis variatie in underestimate

11 Patiënt perspectief Nationale Beeldbank / Betastock

12 Richtlijn mammacarcinoom: Schildwachtklier-procedure bij patiënten met DCIS 1. Mastectomie 2. Borstsparende operatie en aanwezigheid van risicofactoren voor underestimate Risicofactoren: Versie 1.0 richtlijn Leeftijd < 55 jaar DCIS graad intermediair of hoog Gebied van calcificaties > 2,5 cm op het mammogram Versie 2.0 richtlijn, 2012 Leeftijd < 55 jaar DCIS graad intermediair of hoog Solide component op het mammogram Suspectie voor invasieve component op basis van biopsie

13 Ziekenhuis variatie in gebruik van de SWK-procedure bij mastectomie

14 SWK-procedure bij een borstsparende operatie N totaal % totaal N SWK-p % SWK-procedure p-waarde Totaal % ,4% Leeftijd < 55 jaar % % 55 jaar % % DCIS graad bij biopsie Laag % 42 17% Intermediair % % Hoog % % Onbekend 45 3% 25 56% <0.001 Suspecte invasieve component bij biopsie Nee % % Ja 52 4% 47 90% <0.001 Combinatie van risicofactoren (richtlijn) Geen # % 38 23% 1: < 55 jaar 121 8% 21 17% 1: Suspecte invasieve component biopsie 6 <1% 6 100% 2: < 55 jaar & suspect 2 <1% 2 100% 1: DCIS graad int/hoog % % < : < 55 jaar & DCIS graad int/hoog % % 2: suspect & DCIS graad int/hoog 40 3% 37 93% 3: < 55 jaar, int/ hoog DCIS graad, suspectie 18 1% 16 89% # geen informatie beschikbaar over aanwezigheid van een solide component op mammogram of over grootte van het gebied van calcificaties

15 Ziekenhuis variatie in gebruik van de SWK-procedure bij borstsparende operatie

16 Effectiviteit beslissing tot uitvoeren van de SWK-procedure Diagnose SWK-procedure Geen SWK-procedure Excisie N totaal N % N % Alle Alle % % DCIS % % Invasief % % 1 e resectie Borstsparend Alle % % DCIS % % Invasief % % Mastectomie Alle % % DCIS % 84 13% Invasief % 23 10%

17 SWK uitslag SWK-procedure uitgevoerd voor/bij 1 e resectie Totaal Borstsparend Mastectomie SWK uitslag N = 1514 % N = 751 % N = 763 % Negatief % % % ITC 47 3% 13 2% 34 5% Micro 31 2% 6 <1% 25 3% Macro 46 3% 15 2% 31 4% Onbekend 72 5% 33 4% 39 5% Metastasen kunnen ook gevonden worden bij okselklierdissectie en bij SWK-procedures die in tweede instantie worden uitgevoerd

18 Patiënt perspectief Nationale Beeldbank / Betastock

19 Samenvattend project Ruim 1/5 van de patiënten met een DCIS bij biopsie heeft tevens een invasief mammacarcinoom Een deel van de patiënten heeft een hogere DCIS graad dan bekend bij biopsie Determinanten voor het risico op underestimate zijn; een synchrone tumor, DCIS graad intermediair of hoog, een palpabele tumor, BI-RAD score 5 en een suspecte invasieve component Variatie tussen ziekenhuizen in underestimate rate met name door case-mix variatie Geen uniform beleid in het uitvoeren van de SWK-procedure DCIS graad en suspecte invasieve component worden meegenomen in de beslissing om de SWK-procedure uit te voeren Effectiviteit en opbrengst SWK-procedure niet groot

20 Onderzoeksplannen DCIS Consensus over gebruik van de SWK-procedure Nomogram voor het risico op underestimate Nomogram voor het risico op lymfekliermetastasen (SWK-procedure en OKD) Preoperatief gebruik van MRI Diagnostiek bij patiënten met onderdiagnose (preoperatief geen DCIS)

21 Patiënt perspectief Nationale Beeldbank / Betastock Nationale Beeldbank / Bianca Dijck