Cribriform goed gedifferentieerd DCIS: laat maar zitten!

Transcriptie

1 Cribriform goed gedifferentieerd DCIS: laat maar zitten! Ja Nee Geen van beide Jelle Wesseling Patholoog

2 Indeling Atypische Ductale Hyperplasie Ductaal carcinoom in situ graad I Risicoanalyse Discussie Take home message

3 Atypische Ductale Hyperplasie (ADH)

4 Bestaat ADH? Ja Nee Weet niet/geen mening

5 Bestaat ADH (I)? Definitie ADH sterk variabel Ook bij gebruik zelfde definitie zeer grote interobservervariabiliteit (κ~0,3) Vele synoniemen Atypical lobule, cystic change, atypical cystic change, flat epithelial atypia, columnar alteration with prominent apical snouts and secretion (CAPSS), clinging type of DCIS

6 Bestaat ADH (II)? Is er sprake van een afzonderlijke entiteit? Zelfde distributie als DCIS Indien het een grote laesie betreft, blijkt het segmentaal te zijn Zelfde genomische afwijkingen Zelfde risico als goed gedifferentieerd cribriform en micropapillair carcinoom

7 Veel namen, één entiteit? Van de Vijver and Peterse, Breast Canc Res (2003) 5:269

8 Bestaat ADH? Ja Nee Weet niet/geen mening

9 Ductaal Carcinoom in Situ graad I

10 DCIS graad I in een naaldbiopt dient altijd geëxcideerd te worden Ja Nee Weet niet/geen mening

11 Risicoanalyse

12 Kans op recidief bij clinging en micropapillair DCIS in een biopt 2/32 puur lokaal recidief bij clingingtype DCIS graad I na biopsie (gemiddelde follow-up 17,5 jaar) Semin. Diagn. Pathol. (1994) 11:223 Geen recidief na segmentectomie van clinging-type DCIS I (0/59), weinig recidief bij micropapillair DCIS I (7/98); gemiddelde follow-up 5,4 jaar J. Clin. Oncol. (2001) 19:2263

13 Beperkingen recidiefstudies Kleine series Retrospectief Niet gestratificeerd naar Uitgebreidheid Leeftijd Type recidief Geen registratie van collaterale schade

14 Laesies zonder en met atypie Niet-proliferatief Cysten, apocriene metaplasie, aan epitheel gerelateerde calcificaties en geringe hyperplasie Proliferatief zonder atypie Matige tot floride hyperplasie, intraductale en/of scleroserende papillomen, scleroserende adenose, radial scars en fibroadenomen Proliferatief met atypie ADH en ALH (?), atypische papillomen

15 Risico on mammacarcinoom Risico op mammacarcinoom in directe nabijheid Risico op het nog ontwikkelen van mammacarcinoom Niet-proliferatief RR 1.27 Proliferatief benigne RR 1.88 Proliferatiefmet atypie RR 4.2 Hartmann et al., NEJM (2005) 353:

16 Risico op mammacarcinooom Lft. 45 jr, blank, blanco familiegeschiedenis, 15 jr follow-up Blanco voorgeschiedenis (RR 1) Niet-proliferatief (RR 1.27) Proliferatief met atypie (RR 4.24) Mammacarcinoom Geen in situ of invasief carcinoom Niet-proliferatief benigne Proliferatief met atypie NEJM 353: 229, 297 (2005);

17 Risico op mammacarcinooom Lft. 45 jr, blank, blanco familiegeschiedenis, 15 jr follow-up Blanco voorgeschiedenis (RR 1) Niet-proliferatief (RR 1.27) Proliferatief met atypie (RR 4.24) Mammacarcinoom Geen in situ of invasief carcinoom Death of disease Niet-proliferatief benigne Proliferatief met atypie NEJM 353: 229, 297 (2005);

18 Welk risico is acceptabel? Als een invasief carcinoom ontstaat, dan Graad I Hormoonreceptor positief Langzaam groeiend Op tijd behandeld Chirurgie of watchful waiting? Co-factors: leeftijd, uitgebreidheid, wens patiente, etc.

19 Atypische proliferatieve laesie bij een vrouw van 60 Circa 85 van 100 patienten zonder progressieve ziekte In circa 15 van 100 patients progressie tot invasief carcinoom Veelal relatief gunstige kleine carcinomen (pt1n0)

20 pt1abn0 ER+ IDC graad I (lft. 60 jr.)

21 Klinische consequenties

22 Welke collaterale schade acceptabel? Angst zonder levensbedreigende ziekte Diagnostische procedures Chirurgische procedures Hoeveel patiënten moet je behandelen om progressieve ziekte in één patiënt te voorkomen?

23 Overbehandeling of niet? Vele, door screening gedetecteerde laesies zouden onopgemerkt gebleven zijn indien geen screening had plaatsgevonden (zgn. overdiagnostiek) In obductieseries prevalantie van DCIS circa 7-39%

24 Overbehandeling of niet? Is excisie van atypische proliferatieve laesies altijd noodzakelijk? Afhankelijk van andere factoren Leeftijd, uitgebreidheid, beoordeelbaarheid beeldvorming, wens patiënte, etc. Vrijwel geen verhoogd risico op sterven door mammacarcinoom indien zo n laesie aanwezig is

25 Discussie

26 Het communiceren van risico Voor clinici moeilijk numerieke expressie van risico op waarde te schatten Communiceer risico op heldere en te begrijpen wijze Positive vs. negative framing van risico Wat is een acceptabel risico? Diagnose borstkanker niet synoniem aan sterven aan borstkanker Elmore and Gigerenzer, NEJM (2005) 353:

27 Parallel: indolent prostaatcarcinoom Prostaatcarcinoom in oudere mannen is een frequente nevenbevinding bij obductie Breed geaccepteerd wait and see beleid voor laag-risico prostaatcarcinoom Dall'Era and Konety, Nat Clin Pract Urol (2008) 5:

28 Eisen aan clinicus: Getraind in probabilistic thinking Risico s goed communiceren Adequaat geïnformeerd door radioloog en patholoog over correlatie, aard en uitgebreidheid laesie Doe follow-up met specifieke vraagstelling Uitbreiding van microcalcificaties?

29 DCIS graad I in een naaldbiopt dient altijd geëxcideerd te worden Eens Oneens Weet niet/geen mening

30 DCIS graad I hoeft niet altijd geëxcideerd te worden Eens Oneens Weet niet/geen mening

31 Take home message Patholoog en chirurg, luister naar elkaar en handel op basis van argumenten, niet op basis van semantiek Radioloog en patholoog, correleer Goed teamoverleg waardevoller dan richtlijn

32 Nog meer handelen volgens de slogan primum nil nocere