Personalized breast cancer screening? Frederieke van Duijnhoven, chirurg

Transcriptie

1 Personalized breast cancer screening? Frederieke van Duijnhoven, chirurg

2 NBCA borstkanker patienten waarvan 2300 DCIS waarvan 45% gevonden in BOB 58% hiervan jaar

3 Overleving na borstkanker %

4 Voorkomen van borstkanker

5 BOB in NL 1990 ingevoerd in 1998 grens verhoogd naar 75 jaar opkomstpercentage: 80% recentste evaluatie: januari 2014

6 Doel en voorwaarden van screening mortaliteit verminderen! diagnose van kankers die tot overlijden gaan leiden moet vervroegd worden vroegtijdige behandeling van deze kanker moet beter zijn dan behandeling bij symptomen

7 Evaluatie BOB jaar jaar Uitnodiging 19,055,820 Gescreend 15,189,900 Verwezen 219,025 Borstkanker 78,329 Geen kanker 140, % 8,4 per ,2 per ,2 per % 21,4 per ,2 per ,2 per 1000 Intervalkanker NA 2,0 per ,0 per 1000

8 1000 gescreende vrouwen terecht negatief - 14 verwijzing (screen-positief) o 5 hebben borstkanker o 9 bij nader onderzoek geen borstkanker» 6 alleen beeldvormende diagnostiek» 3 invasieve diagnostiek (naaldbiopt) - 2 worden niet gevonden binnen het programma

9 Gezondheidsraad 2014 Bevolkingsonderzoek loont want: Munt uit in: hoge deelnamegraad (80%) laag verwijscijfer (2,3%) hoge positief voorspellende waarde (30%) (kosten)effectiviteit: voldoet verhouding voorkomen sterfgevallen: overdiagnose = 775 : 375 overdiagnose: 10% in gescreende populatie

10 Gezondheidsraad 2014 sterfte (aan borstkanker!) reductie totale groep: 34% lager dan vóór de screening 50% van deze reductie door het BOB per 1 voorkomen sterfgeval: 1200 vrouwen die gescreend moet worden

11 Sterfte aan borstkanker

12 Dus het advies:

13 Wat kost het eigenlijk? per jaar: 65 miljoen euro

14 Nadelen overdiagnose fout positieve uitslagen kwaliteit van leven

15 Nadelen Overdiagnose = er wordt een tumor gevonden die bij het leven nooit boven water zou zijn gekomen op alle binnen de screening gevonden tumoren 8% (DCIS incluis)

16 Nadelen Fout positieven van de 100 verwezen vrouwen zijn 73 fout positief 85% extra mammogram en echo 15% ondergaan een biopt met een goedaardige uitslag

17 Nadelen

18 Nadelen Kwaliteit van leven pijnlijk! stress door vals-positieve uitslag langdurige controle na vals-positieve uitslag (20% na 4 jaar)

19 Tegengeluiden Canada: na 25 jaar follow-up overdiagnose van 22% (kanker die nooit klinisch relevant zou zijn geworden) Cochrane review: 10 trials, vrouwen geen verschil in totale sterfte

20 Tegengeluiden: Cochrane "If we assume that screening reduces breast cancer mortality by 15% and that overdiagnosis and overtreatment is at 30%, it means that for every 2000 women invited for screening throughout 10 years, one will avoid dying of breast cancer and 10 healthy women, who would not have been diagnosed if there had not been screening, will be treated unnecessarily. Furthermore, more than 200 women will experience important psychological distress including anxiety and uncertainty for years because of false positive findings

21 Tegengeluiden Zwitserse Medical Board: BOB is gebaseerd op ouderwetse trials (de behandeling is nu veel beter) nadelige effecten onderbelicht perceptie van BOB effect klopt niet overall mortaliteit neemt niet af

22 BOB in de VS analyse na 3 decennia screening incidentie vergeleken met effect van HRT verrekend

23 BOB in de VS overdiagnose van 22-31% sterfte aan borstkanker daalde met 28% voor vrouwen >40 (screening) en met 42% in de groep <40 jr de bijdrage van BOB hieraan:??

24 BOB perceptie in de VS

25 Doel en voorwaarden van screening mortaliteit verminderen! diagnose van kankers die tot overlijden gaan leiden moet vervroegd worden vroegtijdige behandeling van deze kanker moet beter zijn dan behandeling bij symptomen

26 Dus als screening werkt stijgt de incidentie van early-stage kanker EN daalt de incidentie van advanced kanker

27 Tegengeluiden Waar kijk je naar? overleving aan borstkanker OF incidentie van gevorderde borstkanker

28 Borstkanker sterfte daalt wel length-time bias: de tumoren in BOB zouden altijd indolent zijn gebleven lead-time bias: de diagnose is er eerder, dus de survival is langer self-selection bias: gezondere vrouwen doen mee

29 Lead-time bias

30 Length-time bias

31 Tegengeluiden Incidentie van late-stage borstkanker daalt niet of nauwelijks (VS, Nederland, Zweden, Noorwegen, Canada, Zwitserland)

32 Bleyer et al. NEJM 2012 BOB in de VS

33 BOB in de VS

34 Verschillende borstkankers Size Size at which cancer causes death Size at which cancer causes symptoms Fast Slow Very Slow Non-progressive Regress Detecting any one of these Abnormal cell Time Death from other causes G. Welch, Should I be tested for Cancer? P 55

35 Verschillende kankers: Mammaprint Genetische blauwdruk: hoog risico op uitzaaiingen laag risico op uitzaaiingen ultra-laag risico op uitzaaiingen

36 MammaPrint

37 Meer laag-risico kankers in de BOB-patienten Esserman et al, BCRT 2011

38 BOB en prognose Kankers gevonden in BOB hebben ook een betere prognose!!

39 BOB op maat? leeftijdscriterium co-morbiditeit risico-stratificatie

40 BOB bij oudere vrouwen analyse van de groep jaar early-stage nam toe (114 per ), late stage daalde iets (6.6 per ) ratio: 19.7 dus: voor elke late stage preventie werden er bijna 20 extra early stage kankers gevonden BOB niet zinvol bij alle 70+-ers

41 BOB bij oudere vrouwen

42 Toekomst: PRISMA studie Personalised RISk-based MAmmascreening Radboud UMC, Nijmegen (M. Broeders) vrouwen die deelnemen aan het BOB: vragenlijst invullen via internet opslaan van de röntgenfoto s om het borstweefsel te meten (CAD, computer aided diagnosis) 3 buisjes bloed geven

43 PRISMA studie Doelstelling 1: Het verzamelen van informatie over risicofactoren en biomarkers onder vrouwen die aan de huidige screening deelnemen, het ontwikkelen van een risicopredictiemodel voor het schatten van de kans op borstkanker en het onderzoeken wat de impact is van screeningsstrategieën op basis van het risico op borstkanker. Doelstelling 2: Het in kaart brengen hoe acceptabel screening op maat is voor vrouwen en medisch specialisten en welke rol ethische, psychologische, juridische, logistieke en financiële aspecten daarbij spelen.

44 Toekomst: DENSE studie vrouwen met dicht (>75%) borstweefsel verhoogd risico op borstkanker op BOB geen afwijkingen dan MRI toevoegen aan de screening

45 Toekomst: LORD trial vrouwen met DCIS graad I met microkalk: resectie met bestraling OF follow-up

46 Vers van de pers

47 Met dank aan: Prof Dr E. Rutgers Dr C. Drukker (MINDACT)