Nico Mensing van Charante Lezing Grenzen aan de Geneeskunde

Transcriptie

1 Nico Mensing van Charante Lezing 2014 Grenzen aan de Geneeskunde Hermitage Amsterdam, Vrijdag 17 januari 2014 Deel 1: Grenzen aan de diagnostiek prof dr Patrick Bindels, huisarts Deel 2: Grenzen aan de behandeling dr Willem Blok, internist

2 Grenzen aan diagnostiek

3 Zorguitgaven in Nederland

4 Overdiagnostiek

5 Definities Overdiagnostiek 1. Overdiagnostiek (pur sang) gezonde mensen diagnosticeren met een ziekte die uiteindelijk geen symptomen of sterfte veroorzaakt 2. Over-gediagnosticeerd gezonde mensen met milde problemen of met een laag risico labelen als ziek en behandelen toevalsbevindingen bij reguliere diagnostiek 3. Overgebruik van diagnostiek diagnostiek inzetten als beleid er niet meer door beïnvloed wordt

6 Definities Overdiagnostiek 1. Overdiagnostiek (pur sang): gezonde mensen diagnosticeren met een ziekte die uiteindelijk geen symptomen veroorzaakt 2. Over-gediagnosticeerd: gezonde personen met milde problemen of met een laag risico labelen als ziek toevalsbevindingen bij reguliere diagnostiek 3. Overgebruik van diagnostiek: diagnostiek inzetten als beleid er niet meer door beïnvloed wordt

7 Diagnostiek 1.Basisbegrippen 2.Populatiescreening 3.Klinische praktijk

8 Diagnostische test vooraf kans ziekte achteraf kans ziekte (prevalentie) (voorspellende waarde) perfecte test bestaat niet! sensitiviteit = 90% en specificiteit = 90% (95%) Prevalentie 1% => voorspellende waarde +: 8% (16%) Prevalentie 5% => voorspellende waarde +: 32% (48%) Prevalentie 10% => voorspellende waarde + : 50% (68%) lage prevalentie => hoge kans op fout positief uitslag! 8

9 Heterogeniteit in progressie van kanker Welch H G, and Black W C JNCI J Natl Cancer Inst 2010;102: Published by Oxford University Press 2010.

10 2. Populatiescreening

11 Wet op BevolkingsOnderzoek (WBO) Vergunningsplichtig als: Gebruik van ioniserende straling Bevolkingsonderzoek naar kanker Bevolkingsonderzoek naar ernstige ziekten of afwijkingen waarvoor geen behandeling of preventie mogelijk is. Criteria Wilson en Jungner (1968; WHO; 10 criteria)

12 Populatie Screening Prostaat ca (PSA) Long carcinoom Abd. Aneurysma Aorta Osteoporose screening Onderzoek Mamma ca screening Cervix ca screening Ingevoerd Colon ca screening

13 Populatie Screening Prostaat ca (PSA) Long carcinoom Abd. Aneurysma Aorta Osteoporose screening Mammaca screening Cervixca screening Colon screening

14 Effect screening op overall sterfte en sterfte aan prostaat kanker Djulbegovic M et al. BMJ 2010;341:bmj.c by British Medical Journal Publishing Group

15 Prostaatkankerscreening (PSA) European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSCP) follow-up duur van 9 jaar: reductie van 20 procent op sterfte prostaatcarcinoom! om 1 geval van sterfte aan prostaatkanker te voorkomen 1410 mannen screenen 340 biopteren (complicaties) 82 mannen diagnose prostaatkanker 48 mannen zou tumor zonder screening onontdekt zijn gebleven Geen effect op overall sterfte

16 Borstkankerscreening vrouwen (USA) vanaf 50 jaar jaarlijks screenen gedurende 10 jaar 1000 vrouwen screenen sterfte aan borstkanker voorkomen minstens 1x fout positieve uitslag biopsie genomen 3-14 onnodig behandeld effect op overall sterfte? gewonnen levensjaren groot H. Gilbert Welch, MD, MPH 1 ; Honor J. Passow, PhD 1 JAMA Intern Med. Published online December 30, doi: /jamainternmed

17 Sterftecijfer borstkanker in Nederland Verbeek A et al. NTvG 2013;157;A5218

18 Verbeek A et al. NTvG 2013;157;A5218

19

20

21 Probleem screenen 10% gezonde personen: galstenen op echo 50% gezonde personen : bulging disc op MRI 10% gezonde personen jr: CVA aanwijzing MRI brein 40% mensen met knieklachten: beschadigde meniscus op MRI knie 86% van mensen heeft afwijking op total body scan (gemiddeld 2.8) Nederland terecht laatste land Europa waar het niet mag Elk vorm kanker vraagt specifieke diagnostiek

22 Populatie Screening PSA Long carcinoom Abd. Aneurysma Aorta Osteoporose screening Total body scan Niet doen! Mamma ca screening Cervix ca screening Colon screening Harm - Benefit

23 3. Diagnostiek in klinische praktijk

24 Redenen overdiagnostiek in kliniek 1. meer sensitieve testen in personen met symptomen we zien steeds meer (echo, CT scan, MRI) 2. toevalsbevindingen bij uitvoer van andere diagnostiek Incidentalomas en vroege tumoren 3. aanpassing van ziekte definities/criteria invloed van werkgroepleden met banden industrie?

25 Toename incidentie longembolie agv verbeterde diagnostiek Wiener R S et al. BMJ 2013;347:bmj.f by British Medical Journal Publishing Group

26 Toename schildklierkanker agv toegenomen diagnostiek Brito J P et al. BMJ 2013;347:bmj.f by British Medical Journal Publishing Group

27 Toename prevalentie ADHD als gevolg van oprekken criteria in DSM Thomas R et al. BMJ 2013;347:bmj.f by British Medical Journal Publishing Group

28 Toename pre-dementie bij mensen > 65 jaar Couteur D G L et al. BMJ 2013;347:bmj.f by British Medical Journal Publishing Group

29

30 De laatste 65-plusser die zichzelf gezond waant is met uitsterven bedreigd Luc Bonneux Medisch Contact 16 januari 2014 Het menselijk lichaam is een onuitputtelijke bron van inkomsten (kritisch) Amerikaanse arts

31 Attentie! screening (zonder symptomen) testen op verzoek van (eisende) patient routine diagnostiek (bloed, Rontgen, echo, MRI) ziekenhuis: one stop poliklinieken

32

33

34 Conclusies We doen veel goed Overdiagnostiek niet te voorkomen Dappere dokters Rationeel aanvraagbeleid (diagnostische indices) Harm Benefit verhouding (informed decision) Na diagnose => waar grens behandeling? Kijk en Luistergeld