WAARDE VAN DE PSA-BEPALING EN HET RECTAAL TOUCHER

Transcriptie

1 1. Toelichting Deze module is gebaseerd op de NHG-Standaard van november De huisarts krijgt het verzoek om een test op prostaatkanker of wil zelf, bij een vermoeden van prostaatkanker of bij twijfel over de bevindingen bij het rectaal toucher, meer zekerheid over de diagnose. Een PSA-bepaling is snel gedaan en kan misschien helpen de vraag van de patiënt en de huisarts te beantwoorden. Maar is dat zo? Hoeveel wijzer wordt de huisarts van een PSA-uitslag, of geeft de uitslag misschien alleen maar meer onzekerheid? En wat is de waarde van het rectaal toucher bij het opsporen of waarschijnlijker maken van prostaatcarcinoom? Deze verdiepingsmodule laat de huisarts aan de hand van de testeigenschappen van het rectaal toucher en de PSA-bepaling zien, hoe deze tests nuttig kunnen worden ingezet en wanneer ze beter niet kunnen worden gebruikt. Uit de berekening van onder andere de voorspellende waarde en de diagnostische winst kunnen conclusies worden getrokken. 2. Doel, doelgroep en tijdsduur Doelstelling De huisarts heeft inzicht in de testeigenschappen van het rectaal toucher en de PSA-bepaling en in de waarde van deze tests bij het waarschijnlijker maken of het opsporen van prostaatcarcinoom. Doelgroep WDH, hagro, toetsgroep, huisarts-in-opleiding Tijdsduur Onbeperkt Groepsgrootte 45 minuten 3. Uitvoering Leid dit programmaonderdeel kort in. U kunt daarbij gebruikmaken van de tekst onder 'Toelichting' (1 min.). Deel Werkblad 1 uit. Laat de deelnemers in subgroepen steeds een of enkele vragen van Werkblad 1 beantwoorden en bespreek deze daarna (Zie Docentmateriaal 1). Ga na of er deelnemers zijn die ervaring hebben met de materie, en verdeel deze zo mogelijk over de subgroepen. Ga na welke antwoorden worden gegeven en hoe de deelnemers de berekening hebben gemaakt. Ga in op veelvoorkomende fouten (40 min.). Zet tot slot alle conclusies nog eens op een rij (4 min.). 4. Organisatie Kopieer Werkblad 1 voor iedere deelnemer. Zorg voor een mogelijkheid om de conclusies uit Docentmateriaal 2 te presenteren (door deze te kopiëren op sheet, door voor iedere deelnemer een kopie te maken, of eventueel door een PowerPoint-presentatie). Probeer, als u gebruik maakt van technische apparatuur deze van tevoren uit (computer/beamer/overheadprojector). Zorg dat u bij het gebruik van een overheadprojector de dia uit Docentmateriaal 2 gekopieerd heeft op hittebestendig materiaal. 1

2 Werkblad 1 Beantwoord de onderstaande vragen. Ga daarbij uit van de volgende testeigenschappen van rectaal toucher en PSA-bepaling 1 voor het aantonen en de prevalentie van prostaatcarcinoom: Rectaal toucher (RT) Sensitiviteit RT = 64% Specificiteit RT = 97% Er is sprake van een positief rectaal toucher als bij het onderzoek een asymmetrische vorm, een onregelmatige consistentie of harde noduli worden gevonden. PSA-bepaling De hoogte van de PSA-waarde is mede afhankelijk van de grootte van de prostaat en de leeftijd. Bij het stijgen van de leeftijd stijgt ook de hoogte van de PSA-waarde die nog als normaal is te beschouwen. Voor iedere leeftijd geldt daarom, uitgaande van een vast afkappunt voor de PSA-waarde, een verschillende sensitiviteit en specificiteit. Hieronder wordt een grove benadering gegeven van de sensitiviteit en specificiteit van de PSA-waarde bij mannen ouder dan 50 jaar, afgeleid uit verschillende onderzoeken. Sensitiviteit PSA (>4) = 66% Specificiteit PSA (<4) = 43% Combinatie van PSA-bepaling en RT Deze combinatie wordt in de standaard voor screening aanbevolen. Samen kunnen ze gezien worden als één test (hier verder combitest genoemd) waarvan de uitslag positief is als één van de afzonderlijke tests positief is. Sensitiviteit combitest = 86% Specificiteit combitest = 84% De prevalentie van prostaatcarcinoom bij mannen >50 jaar = 5% Bij de beantwoording van onderstaande vragen maakt u ook gebruik van een vierveldentabel. Deze tabel ziet er als volgt uit: Test x positief Test x negatief 1000 Voor het gemak gaat u uit van een totale populatie van 1000 personen. De overige velden vult u in aan de hand van sensitiviteit, specificiteit en prevalentie. 1 De testeigenschappen zijn afgeleid uit de volgende artikelen: - Hoogendam A, Buntinx F, De Vet HC. The diagnostic value of digital rectal examination in primary care screening for prostate cancer; a meta-analysis. Fam Pract 1999;16: Catalona WJ, Richie JP, Ahmann FR, Hudson MA, Scardino PT, Flanigan RC, et al. Comparison of digital rectal examination and serum prostate specific antigen in the early detection of prostate cancer: results of a multicenter clinical trial of 6630 men. J Urol 1994;151: Ballentine Carter H, Partin AW. Diagnosis and staging of prostate carcinoma. In: Cambell's Urology. Cambell, Patrick C. Walsh. 7th ed. Philadelphia: Saunders, 1997, p

3 Werkblad 1 Vragen De heer De Klein, 68 jaar, heeft al geruime tijd mictieklachten; onlangs is bij een vriend van hem prostaatcarcinoom geconstateerd. Hij maakt zich er ongerust over dat hij misschien ook een prostaatcarcinoom heeft. Als onderdeel van uw onderzoek verricht u een rectaal toucher. 1. Wat is de positief voorspellende waarde van het rectaal toucher voor een prostaatcarcinoom, gegeven de prevalentie van 5%? Bereken dit via een vierveldentabel. 2a. Wat is de negatief voorspellende waarde van het rectaal toucher? Met andere woorden: hoe groot is de kans dat de patiënt bij een normaal rectaal toucher inderdaad geen prostaatcarcinoom heeft? Bereken dit ook weer aan de hand van een vierveldentabel en ga uit van een populatie van 1000 personen. 2b. Wat is de kans dat de patiënt bij een normaal rectaal toucher toch prostaatcarcinoom blijkt te hebben? 3. Wat is de positief voorspellende waarde van de PSA-bepaling, gegeven deze prevalentie(zie vraag 1)? 4. Wat is de negatief voorspellende waarde van de PSA-bepaling? 3

4 Werkblad 1 5. Heeft het zin om na een positief rectaal toucher een PSA te bepalen? 6. Heeft het zin om na een negatief rectaal toucher een PSA te bepalen? Bereken dit weer aan de hand van een vierveldentabel. 7. Welke conclusies trekt u uit de voorgaande antwoorden over de waarde van het rectaal toucher? 8. Wat is de diagnostische winst van een negatief rectaal toucher? 9. In de standaard wordt, als tot screening wordt overgegaan, de combinatie van PSA-bepaling en rectaal toucher aanbevolen. Als één van beide tests afwijkend is, wordt aanbevolen de patiënt door te verwijzen voor verdere diagnostiek. Hoe moeten de testeigenschappen zijn van een screeningstest? Is het waarschijnlijk dat de 'combitest' hierin betere eigenschappen heeft dan alleen een PSA-bepaling of rectaal toucher? 4

5 Werkblad Bereken nu welk percentage van alle personen met een carcinoom gemist wordt, en vergelijk dit met de percentages die gemist worden bij het rectaal toucher en de PSA-bepaling als enkelvoudige test. Bereken vervolgens welk percentage na de screeningstest ten onrechte verder onderzoek moet ondergaan. Doe dit aan de hand van een sensitiviteit van 86%, een specifiteit van 84% en een prevalentie van 5%. Doe dit weer aan de hand van een vierveldentabel en een totale populatie van in dit geval personen. 11. Welke conclusie trekt u uit de antwoorden op de voorgaande vragen over de waarde van de combitest als screeningstest? 5

6 Docentmateriaal 1 Bespreek de vragen na aan de hand van onderstaande antwoorden. Inventariseer steeds welke antwoorden worden gegeven en ga na hoe de berekening tot stand is gekomen. Ga in op veelvoorkomende fouten, zoals uitgaan van de test in plaats van de ziekte of andersom bij het op elkaar delen van de getallen uit de vierveldentabel. 1. Wat is de positief voorspellende waarde van het rectaal toucher voor een prostaatcarcinoom, gegeven de prevalentie van 5%? Bereken dit via een vierveldentabel. Op basis van de prevalentie (5%) is uit te rekenen welke getallen er onder aan de kolommen moeten komen te staan. Vervolgens wordt de tabel verder ingevuld aan de hand van sensitiviteit en specificiteit. De sensitiviteit geeft aan welk percentage van alle onderzochte personen met een prostaatcarcinoom door de test als zodanig wordt herkend. Dus 64% van 50 personen is 32. De specificiteit geeft aan welk percentage van alle onderzochte personen zónder prostaatcarcinoom door de test als zodanig wordt herkend. Dus 97% van 950 personen is 922. De overige getallen worden verkregen door de optelsommen te completeren. De positief voorspellende waarde is het aantal terecht positieve tests afgezet tegen het totaalaantal positieve tests, dus 32/60 = 53%. RT RT a. Wat is de negatief voorspellende waarde van het rectaal toucher? Met andere woorden: hoe groot is de kans dat de patiënt bij een normaal rectaal toucher inderdaad geen prostaatcarcinoom heeft? Bereken dit ook weer aan de hand van een vierveldentabel en ga uit van een populatie van 1000 personen. De negatief voorspellende waarde is het aantal terecht negatieve tests afgezet tegen het totaalaantal negatieve tests, dus 922/940 = 98%. 2b. Wat is de kans dat de patiënt bij een normaal rectaal toucher toch prostaatcarcinoom blijkt te hebben? De kans is 18/940=2%. 3. Wat is de positief voorspellende waarde van de PSA-bepaling, gegeven deze prevalentie(zie vraag 1)? Ook hiervoor kan weer een vierveldentabel worden opgesteld. Deze ziet er als volgt uit: PSA > PSA < De positief voorspellende waarde is 33/575 = 6%. 6

7 Docentmateriaal 1 4. Wat is de negatief voorspellende waarde van de PSA-bepaling? De negatief voorspellende waarde is het aantal terecht negatieve tests ten opzichte van het totaalaantal negatieve tests, dus 408/425 = 96%. 5. Heeft het zin om na een positief rectaal toucher een PSA te bepalen? Om de diagnose waarschijnlijker te maken moet de voorspellende waarde van een positieve uitslag van de nieuwe test aanzienlijk hoger zijn dan van de eerste test. Dit kan weer worden nagegaan aan de hand van de vierveldentabel. Bij een positief rectaal toucher is de voorafkans op prostaatcarcinoom 53% (de kans voordat de vervolgtest wordt gedaan). Onder aan de linkerkolom komt daarom 53% x 1000 = 530 te staan. Aan de hand van de sensitiviteit en specificiteit kan de rest van de tabel worden ingevuld. De voorspellende waarde van een PSAbepaling >4 wordt in dit geval 350/618 = 57%. Dit voegt echter niets wezenlijks toe aan het beleid van de huisarts. De kans dat het tóch géén carcinoom betreft is nog steeds 43%, de kans dat het wel om een carcinoom gaat is nog niet groot genoeg. PSA > PSA < Om de diagnose zeker te stellen is idealiter een test met een positief voorspellende waarde van 100% nodig. In dit geval kan de diagnose alleen bevestigd worden met een biopsie waarvoor de patiënt verwezen moet worden. 6. Heeft het zin om na een negatief rectaal toucher een PSA te bepalen? Bereken dit weer aan de hand van een vierveldentabel. We kunnen dit weer bekijken aan de hand van een vierveldentabel. PSA +(na RT-) PSA -(na RT-) De voorafkans op een prostaatcarcinoom na rectaal toucher maar voordat een PSA-test wordt uitgevoerd, is 2% (100% -minus de negatief voorspellende waarde). De positief voorspellende waarde wordt in deze test 13/572 = 2%. De negatief voorspellende waarde wordt 421/428 = 98%. De voorspellende waarde van een positieve PSA-test na een negatief rectaal toucher is dus nog lager dan de toch al lage voorspellende waarde van een positieve PSA-test zonder voorafgaand rectaal toucher (7% minus >3%). Met andere woorden: als er bij het rectaal toucher geen vermoeden van een prostaatcarcinoom is gerezen, is de kans nog kleiner dat een positieve PSA-test duidt op de aanwezigheid van prostaatcarcinoom. De voorspellende waarde van een negatieve PSA-test na een negatief rectaal toucher voegt niets toe aan het uitsluiten van een prostaatcarcinoom. De test is dus zinloos. 7

8 Docentmateriaal 1 7. Welke conclusies trekt u uit de voorgaande antwoorden over de waarde van het rectaal toucher? Bij een positieve testuitslag van het rectaal toucher is de kans dat er ook daadwerkelijk een carcinoom is redelijk. Er moet nader onderzoek volgen, wat thuis hoort in de tweede lijn. Bij een negatieve testuitslag is de kans groot dat er inderdaad geen prostaatcarcinoom is. Je kunt dus vertrouwen op de bevindingen bij het rectaal toucher. 8. Wat is de diagnostische winst van een negatief rectaal toucher? De kans dat na een negatief rectaal toucher een prostaatcarcinoom aanwezig is, is 2%. (In de tabel: van de 940 mannen met een negatieve test hebben er 18 toch een prostaatcarcinoom: 18/940 = 2%). Met andere woorden: als je bij een man >50 jaar blind zou zeggen dat hij géén prostaatcarcinoom heeft, dan is de kans dat je mis zit 5% (gelijk aan de prevalentie). Door het rectaal toucher neemt deze kans af tot 2%. Het verschil van 3% is de winst van je diagnostische test. 9. In de standaard wordt, als tot screening wordt overgegaan, de combinatie van PSA-bepaling en rectaal toucher aanbevolen. Als één van beide tests afwijkend is, wordt aanbevolen de patiënt door te verwijzen voor verdere diagnostiek. Hoe moeten de testeigenschappen zijn van een screeningstest? Is het waarschijnlijk dat de 'combitest' hierin betere eigenschappen heeft dan alleen een PSA-bepaling of rectaal toucher? Bij screening is het belangrijk zo min mogelijk mensen met een ziekte te missen, met andere woorden er moeten zo min mogelijk tests ten onrechte negatief zijn. Hiervoor is een sensitieve test nodig. Wat de standaard aangeeft, is dat als één van beide tests positief is, de uitslag als positief wordt beschouwd. In feite worden de beide tests samen dus als één test beschouwd. Als er dus carcinomen zijn die je met de PSA-tests wel aantoont maar niet met het rectaal toucher en omgekeerd, dan zal de combitest meer carcinomen aantonen dan de afzonderlijke tests en dus sensitiever zijn. 10. Bereken nu welk percentage van alle personen met een carcinoom gemist wordt, en vergelijk dit met de percentages die gemist worden bij het rectaal toucher en de PSA-bepaling als enkelvoudige test. Bereken vervolgens welk percentage na de screeningstest ten onrechte verder onderzoek moet ondergaan. Doe dit aan de hand van een sensitiviteit van 86%, een specifiteit van 84% en een prevalentie van 5%. Doe dit weer aan de hand van een vierveldentabel en een totale populatie van personen. Het percentage vals-negatieve uitslagen wordt berekend uit het aantal negatieve tests bij aanwezigheid van een carcinoom afgezet tegen het totaalaantal personen met een carcinoom, dus 70/500 = 14% ( = 100% minus de sensitiviteit). Bij het rectaal toucher is dit 18/50 = 36%, bij de PSA-test 17/50 = 34%. Het percentage personen dat onnodig verder onderzoek moet ondergaan is gelijk aan het percentage vals-positieve tests. Dit wordt berekend door het aantal positieve tests bij afwezigheid van een carcinoom af te zetten tegen het totaalaantal personen zonder carcinoom, dus 1520/9500 = 16% (= 100% minus de specificiteit). 8

9 Docentmateriaal 1 Combitest Combitest Welke conclusie trekt u uit de antwoorden op de voorgaande vragen over de waarde van de combitest als screeningstest? Als screeningstest voldoet de combitest redelijk; 'slechts' 14% van de carcinomen wordt gemist, dat is in ieder geval een veel beter resultaat dan de enkelvoudige PSA- en RT-test opleveren (respectievelijk 34% en 36%). Na de screeningstest moet 16% van de onderzochte personen ten onrechte vervolgonderzoek ondergaan. Dat is een veel hoger percentage dan het percentage dat op basis van het rectaal toucher zou worden verwezen: = 3% onterecht verwezen personen. De winst van het missen van minder carcinomen heeft dus als prijs dat er meer onnodig vervolgonderzoek wordt gedaan. 9

10 Docentmateriaal 2 Diavoorbeelden (PowerPoint) Dia 1. Conclusies 10

11 Conclusies Ter bevestiging of uitsluiting van de diagnose prostaatcarcinoom voegt de PSAbepaling niets toe aan de uitslag van het rectaal toucher. Bij een afwijkend rectaal toucher heeft alleen onderzoek in de tweede lijn meerwaarde. Een negatief rectaal toucher sluit een prostaatcarcinoom met grote zekerheid uit. Bij screening worden met een gecombineerde PSA/RT-test minder prostaatcarcinomen gemist dan met elke test apart. De 'prijs' is meer vervolgonderzoek. 11